механическая желтуха что это такое прогноз и как лечить
Механическая желтуха
Обтурационная или механическая желтуха – это не самостоятельное заболевание, а симптом, указывающий на преграду, мешающую желчи двигаться по протокам. Как правило, пожелтение кожи, слизистых оболочек, склеры глаз наступает позже других признаков текущей болезни, но указывает на необходимость незамедлительной врачебной помощи.
Причины появления
Симптомы при механической желтухе
Ещё до того, как появится пожелтение, пациент начинает испытывать боль в правом подреберье. В зависимости от причины, ощущения могут быть различной интенсивности и регулярности. В норме желчь выбрасывается из пузыря в протоки при сокращении желчного пузыря, когда пищевая масса достигла двенадцатиперстной кишки. Поэтому в начале заболевания боль ощущается преимущественно после приёма пищи, может исчезать совсем или стихать до нового приступа. А когда желчь скапливается, возрастает давление на стенки протоков и пузыря, появляется постоянная сильная изнуряющая боль. Чаще опоясывающая или иррадиирующая в область лопаток.
Кал становится бесцветным и жирным, так как без желчи жиры не усваиваются и нет окрашивающего пигмента.
Моча темная, в результате выведения пигментов почками.
Если есть воспаление, то поднимается температура, появляется озноб, слабость.
Попавшие в кровь компоненты желчи отравляют организм и приводят к зуду кожи, нарушению свертываемости крови, снижению давления и сердечного ритма (брадикардия). Пациент тревожится, паникует, плохо спит.
При неполном перекрытии протока симптоматика менее выражена.
Диагностика
Поскольку механическая желтуха – это не самостоятельное заболевание, а синдром, то задача не подтвердить, а найти и дифференцировать причину. В первую очередь проводится осмотр и собираются данные о пациенте: проводились ли операции по поводу ЖКБ, наличие хронических заболеваний, особенности рациона и так далее.
Клинические и биохимические лабораторные исследования крови, кала и мочи покажут общее состояние, степень отравления, наличие воспаления, состояние свертывающей системы. Для механической желтухи характерно сильное повышение прямого билирубина, щелочной фосфатазы, повышение АЛТ и АСТ.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. С его помощью можно увидеть увеличение желчного пузыря и протоков, наличие камней, опухоли. Диагностическая ценность УЗИ примерно 75%. Применяют как скрининговую процедуру – безболезненную для пациента и не требующую создания специальных условий для проведения;
Компьютерная томография (КТ) с контрастом позволяет обнаружить опухоли двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, холедоха;
Магнитно-резонансная томография (МРТ) обнаруживает камни и опухоли, показывает структуру печени и поджелудочной железы;
ЭРПХГ – диагностика при помощи рентген-контрастного вещества. Подробнее о ней в разделе лечение.
Главная цель обследований – отличить печеночную желтуху от механической и выявить конкретную причину и локализацию закупорки тока желчи.
Лечение
Задача врачей при лечении механической желтухи – устранить причину обструкции (перекрытия), восстановить отток желчи и назначить симптоматическое лечение.
Для лечения холедохолитиаза чаще всего используют метод ЭРПХГ (эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии). При помощи специального оборудования в условиях рентгенкабинета проводится эндоскопический осмотр. Затем через большой сосочек двенадцатиперстной кишки вводится контрастное вещество и по серии рентгеновских снимков анализируется состояние желчных и панкреатических протоков. Если обнаруживаются мелкие камни, их удаляют. Крупные дробят и также извлекают ЭРПХГ дает возможность делать разрез сфинктера, удалять папилломы, заслоняющие просвет. Процедура имеет ряд противопоказаний, но в ряде случаев выполняется по жизненным показаниям.
Дренирование желчных протоков при механической желтухе используют, чтобы остановить патологический процесс, убрать давление из желчных протоков. Через кожу делают прокол и по дренажу застойная желчь сливается в специальную ёмкость. У пациентов с новообразованиями трубочка остается до решения вопроса с опухолью. Операбельную убирают хирургическим путем. При неоперабельных проводят стентирование – устанавливают специальный протез-расширитель внутрь протоков, чтобы нормализовать ток желчи.
Хирургия в лечении механической желтухи может быть полостная и лапароскопическая. При ЖКБ удаляют наполненный камнями желчный пузырь, освобождают протоки от конкрементов, восстанавливают проходимость желчных путей.
При медикаментозном лечении применяют:
трансфузионные растворы для скорейшего выведения токсинов и восстановления электролитного баланса;
препараты для регуляции свёртывания крови;
антибактериальные и противовоспалительные средства и так далее.
Юсуповская больница хорошо оснащена и имеет все возможности для корректной диагностики и устранения причин и последствий закупорки желчных путей. Врачи подберут оптимальную схему и способы лечения с учетом состояния пациента, индивидуальных особенностей течения заболевания и результатов обследований.
Возможные осложнения
При своевременном обращении за медицинской помощью прогноз на выздоровление благоприятный. Однако, при длительном отравлении организма билирубином возможны поражения печени, почек, сердца, сосудов, центральной нервной системы, свертывающей системы крови. При несоблюдении врачебных рекомендаций осложнения могут возникнуть в любой из перечисленных систем органов.
В зоне самого очага могут наступить необратимые процессы в ткани печени и поджелудочной железы. Желчнокаменная болезнь имеет свойство рецидивировать, поэтому особенно важно соблюдать режим питания, установленный врачом.
Почему необходимо при первых же симптомах обращаться к врачам
Игнорировать боли и другие признаки недомогания в области печени нельзя, особенно если в анамнезе уже были операции. Занимаясь самолечением, мы лишь убираем симптомы и теряем время. Так, в случае опухолей, на ранней стадии их можно удалить и пройти курс лечения. Камни, закрывающие просвет, со временем увеличиваются в размерах и убрать их становится сложнее. Вовремя обнаруженная причина – это 50% успешного лечения.
При пожелтении кожных покровов и склер нужна экстренная медицинская помощь. Несвоевременное обращение к врачу может привести к летальному исходу.
Механическая желтуха
Механическая желтуха – яркий, достаточно распространенный синдром, проявляющийся вследствие сбоев прохода желчи по желчевыводящим путям. Недуг нередко можно заметить самостоятельно, еще до привлечения врачебной помощи. Так, синдром имеет характерное названию проявление: пожелтение глазных склер, кожи и нередко слизистых оболочек тела.
Вследствие воспаления желчных путей образуется сильный отек органа, а протоки его слизистой оболочки утолщаются. В связи с этим просвет для прохождения желчи уменьшается. Желчь накапливается, застаивается в путях и провоцирует разрушение гепатоцитов и проникновение в кровь токсичного для организма билирубина и желчных кислот.
Симптоматика заболевания
Симптомы механической желтухи ярко выражены, поэтому заподозрить ее легко. Однако они проявляются не сразу, а со временем, начинаясь, как правило, с воспаления желчевыводящих путей. В связи с этим человек может ощутить:
Если на данном этапе ничего не предпринимать, то следом появляются следующие признаки болезни:
Возможные осложнения
Механическая желтуха не проходит самостоятельно: если своевременно, на ранних этапах не обратиться к врачу и не принять меры, то она чревата осложнениями.
Постепенно появляется прогрессивная печеночная недостаточность. Она влечет за собой сбои в мозговой активности, нарушения в работе легких, сердца, почек, стимулируя недостаточность сразу нескольких органов.
Причины недуга
Наиболее распространенная причина механической желтухи – это полное или частичное закрытие желчных путей.
Однако спровоцировать болезнь способны и другие факторы:
Особенности диагностики
Лечение механической желтухи начинается с тщательной диагностики организма заболевшего после его обращения к специалисту.
Комплекс процедур происходит в отделении хирургии или гастроэнтерологии, преимущественно стационарно.
Выслушав жалобы и осмотрев пациента, врач назначает проведение ультрасонографии поджелудочной железы и желчных путей – неинвазивную визуализацию органов с применением звуковых волн высокой частоты.
В случае если расширение протоков установлено, назначается компьютерная томография желчевыводящих путей. С ее помощью можно увидеть, имеются ли внутри дополнительные конкременты, способные полностью закрыть собой протоки. Также может быть рекомендовано проведение магнитно-резонансной панкреатохолангиографии: она позволит сделать максимально подробные, детализированные изображения органов, так как совмещает в себе рентген и эндоскопию.
Чтобы понять, имеет ли место обструкция путей, возможно проведение радиоизотопной динамической сцинтиграфии гепатобилиарной системы.
Если в результате проведенных исследований было отмечено наличие опухолевого образования, то осуществляется биопсия.
Параллельно осуществляется лабораторное обследование органов:
Лечение заболевания
Самый распространенный способ лечения механической желтухи – это операция. В процессе нее производится воссоздание на прежнем уровне оттока желчи в сторону двенадцатиперстной кишки.
Параллельно с этим назначается антибактериальная терапия, снимающая воспаление органов.
Оперативное лечение
Первоначально производится надкожное хирургическое вмешательство посредством наложения наружного свища на зону желчного пузыря. Это позволяет получить быстрый временный эффект, и в ряде случаев этого достаточно.
Если несмотря на все предпринятые меры и соблюдение пациентом клинических рекомендаций механическая желтуха не уходит, появляется необходимость в проведении транспеченочного дренирования протоков через кожу пациента. Также может быть использован эндоскопический метод в виду его малой травматичности.
В крайне случае, когда вышеперечисленные способы не подходят или оказались неэффективными, хирургом проводится полостная операция. Дренирование желчных протоков при этом производится снаружи, дабы не допустить попадание желчи в брюшную зону.
Диета
Чтобы получить максимальный эффект от операции и не спровоцировать рецидив, пациенту необходимо соблюдать диету до и после вмешательства. Важно и выдерживать питьевой режим: в день рекомендовано не меньше 2 л чистой воды. Это правило позволяет скорее вывести токсичный билирубин из организма и снизить его влияние на остальные органы.
Все блюда должны подаваться комнатной температуры.
Профилактика
Механическая желтуха может затронуть любой организм. Однако существует ряд факторов, которые могут спровоцировать ее появление. В связи с этим рекомендовано соблюдать простые меры профилактики.
Лечение механической желтухи
Среди всевозможных патологий печени и внепеченочных желчных путей в наибольшей степени серьезными являются те, которые сопровождаются устойчивой непроходимостью магистральных желчных протоков. Это приводит к тому, что в кровь попадают части желчи. Данный процесс оказывает токсическое влияние на организм, развивается печеночная недостаточность. У 40–65% больных появление желтухи вызвано наличием опухоли. Нарушенный отток желчи провоцирует появление недоброкачественных образований. Как правило, эти опухоли выявляются достаточно поздно. Кроме того, их характерной чертой является способность просачиваться через тканевые препятствия и вызывать рецидив. Поэтому лечение механической желтухи не терпит отлагательств.
В чем заключается опасность заболевания?
Данная патология вызывает увеличение концентрации билирубина в крови до нескольких сотен мкмоль/л. Слишком высокий уровень билирубина выражает токсическое воздействие всецело на биохимические процессы, а также органы и системы. Помимо этого, при данном диагнозе противопоказано проведение хирургического и химиотерапевтического вмешательства для терапии основной болезни. Последующее увеличение билирубина приводит к летальному исходу.
Часто лечение механической желтухи происходит методом инфузионной терапии, способной немного «развести» концентрацию на некоторый промежуток времени, а наиболее эффективным способом является репарация оттока желчи из печени.
Наиболее часто встречающиеся симптомы желтухи
• желтушность эпидермиса,
• потемнение мочи,
• обесцвечивание кала,
• раздражение кожных покровов (зуд).
Также могут наблюдаться неприятные ощущения в животе, поднятие температуры и озноб.
Диагностика заболевания
Лечение механической желтухи начинается с точной диагностики. В ее основе лежит обнаружение синдрома билиарной гипертензии, которую легко определить с помощью ультразвукового исследования или томографии. Если болезнь носит механический характер, необходимо установить ее уровень. Для диагностики низкого уровня применяется дуоденальная эндоскопия, позволяющая обнаружить прищемленный камень, стриктуру и прочее. Особенной информативностью отличается прямое рентгенконтрастирование желчного дерева, осуществляющееся с помощью ретроградной или антеградной холангиографии (РПХГ, ЧЧХГ).
Как проходит лечение патологии?
Наиболее эффективным считается лечение механической желтухи декомпрессией желчевыводящих путей. Только после нее разрешено радикальное оперативное вмешательство. Процедура проходит в две стадии:
1. Устранение желтухи с помощью дренирования желчных путей через желчный пузырь или дренировании внутрипеченочных протоков.
2. После проводится уточняющая диагностика и операции, обеспечивающие отвод желчи в кишечную трубку.
Нередко встречаются случаи, когда пациенты поступают в больницу иногда даже спустя месяц после возникновения заболевания. В таких случаях ставят гепатит, и проводят лечение пациента в терапевтическом отделении. Длительность терапии играет достаточно важную роль. Количество погибших клеток печени зависит от того, как долго протекает заболевание. Согласно статистическим данным, гибнут порядка 30-40% печеночных клеток.
Эндоскопическая методика
Дренирование при помощи катетера способствует восстановлению оттока желчи. Катетер выглядит, как полиэтиленовая трубка с отверстиями на конце. Как правило, такого рода дренаж не вызывает осложнений и может быть введен на 1-2 недели.
Основными недостатками является сложность установки устройства, отсутствие возможности катетери-зации в случае поражения внутрипеченочных протоков, а также обязательный ежедневный контроль. Если опухоль поразила внепеченочные протоки, и выполнение радикального вмешательства противопоказано, больному производится стентирование. Данный процесс представляет собой установку упругой трубки, которая будет поддерживать желчный проток. Стент обеспечивает свободный проход желчи из печени.
Стентирование проводится после того, как пройдет воспаление. Стенты способны поддерживать проходимость в течение нескольких месяцев (металлические немного продолжительнее). По истечении 6 месяцев необходимо провести замену. К основным недочетам пластиковых стентов можно отнести вероятность перемещения в кишечник и забивание просвета желчью.
Интраоперационные методы
В большей части конструктивное вмешательство при лечении механической желтухи завершается формированием отверстия для отвода желчи в ЖКТ или же дренированием протоков. Как правило, желчный пузырь объединяют с тонким кишечником. Стоит отметить, что специалисты предпочитают малоинвазивные методики устранения механической желтухи в случае, если заболевание сопровождается онкологией. Выбор того или иного способа операции, который гарантирует наилучший результат, носит сугубо индивидуальный характер.
Для подбора эффективного метода лечения вы можете обратиться за
— методы инновационной терапии;
— возможности участия в экспериментальной терапии;
— как получить квоту на бесплатное лечение в онкоцентр;
— организационные вопросы.
После консультации пациенту назначается день и время прибытия на лечение, отделение терапии, по возможности назначается лечащий доктор.
Механическая желтуха
Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10
Причин для обтурации желчных протоков у взрослых пациентов много. Это:
Кроме того, причиной нарушения оттока желчи может стать глистная инвазия, перенесенные ранее оперативные вмешательства и прочее. Однако, в большинстве случаев причиной закупорки все-таки являются злокачественные новообразования.
В норме желчь течет по протокам согласно градиенту давления. Выделение её из печени происходит под давлением 300-350 мм рт. ст., далее, накопившись в желчном пузыре, она выталкивается из него, благодаря его сокращению, под давлением 250 мм рт. ст., и, если расслаблен сфинктер Одди, свободно истекает в 12-перстную кишку, где смешивается с соком поджелудочной железы и поступающей пищей.
Содержащийся в желчи билирубин, попадая в кишечник, под воздействием ферментов бактерий, которые живут в кишечнике, становится стеркобилиногеном, который окрашивает стул в коричневый цвет. При уменьшении количества поступающей в кишечник желчи каловые массы светлеют. А при полной закупорке – приобретают бело-серый цвет.
Механизмы развития механической желтухи
Желтуха развивается потому, что естественный отток желчи снижен или остановлен, а печень продолжает вырабатывать желчь, несмотря на механическое препятствие. В результате желчь пропотевает в стенки желчного пузыря и протоков, а желчные пигменты (билирубин) поступают в кровь и лимфатическую систему (холемия). Склеры, кожа, слизистые окрашиваются в желтый цвет.
Токсическое действие желчных кислот оказывает влияние:
Вследствие того, что почки пытаются освободить кровь от избытка билирубина, моча, напротив, сильно темнеет. Желчные кислоты уменьшают поверхностное натяжение мочи, в результате она сильно пенится («пивная» моча).
Симптомы механической желтухи
Итак, при обтурационной желтухе наблюдаются:
Другие симптомы связаны с основным заболеванием или являются осложнением заболевания. Боли:
Через 1-2 дня после болевого приступа появляется желтуха.
Состояние пациента резко ухудшается при возникновении обтурационной желтухи и может серьезно угрожать жизни. Поэтому при первых признаках появления этого состояния необходимо обратиться в стационар для диагностики и получения медицинской помощи.
Основные методы диагностики механической желтухи
Лабораторные
Исследование биохимии крови. Отмечается повышение:
В то время как тимоловая проба отрицательна.
Инструментальные
Если неинвазивные методы не дают четкой диагностической картины, то применяют инвазивные методики
1.Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ)
Этот эндоскопический метод проводится в 2 этапа в рентгенкабинете. Так как большой дуоденальный сосочек (БДС) находится на задней стороне внутренней стенки нисходящего отдела 12-перстной кишки, осмотр его производится с помощью эндоскопа с боковой оптикой. В БДС вводится канюля, через которую в желчевыводящие протоки вводят рентгеноконтрастное вещество. Затем осуществляют рентгеноскопию желчных и панкреатических протоков.
Эту процедуру не проводят пациентам с тяжелыми соматическими заболеваниями, при остром панкреатите и непереносимости йода. Не применяют методику, если полностью обтурирован выходной отдел холедоха, когда БДС находится в зоне большого дивертикула или не доступен по другим механическим причинам.
2. Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) с чрескожной чреспеченочной холангиостомией (ЧЧХС)
Когда холедох «низко» блокирован, и ЭРХПГ не дает результата, то показана чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ). При этом исследовании проводится пункция специальной тонкой иглой в точке 8-9 межреберья по правой среднеаксиллярной линии. Игла вводится на 10-11 см по направлению к XI- XII позвонкам под контролем УЗИ, направление её горизонтальное. Когда игла окажется на расстоянии 2 см справа от позвоночника, иглу медленно извлекают, создавая в шприце отрицательное давление. Момент появления желчи означает, что кончик иглы находится в просвете желчного протока. Желчь извлекают, а протоки заполняют водорастворимым контрастом и выполняют рентгеноскопию.
Это исследование дает информацию о потоке движения контраста в физиологическом направлении, позволяя отследить локализацию и протяженность обструкции, в отличие от ЭРХПГ. Исследование оказывается более информативным при расширенных желчных протоках (информацию удается получить в 90% случаев).
В связи с тем, что процедура является инвазивной и связана с пункцией печени, она имеет ряд противопоказаний. Такое исследование нельзя проводить при общем тяжелом состоянии больного, при нарушении свертывающей системы крови, гемангиомах печени, при нахождении кишки между передней брюшной стенкой и печенью, при асците и непереносимости йодистых препаратов.
Возможные осложнения: желчный перитонит, попадание крови в желчные протоки, кровотечение, образование свищей и др.
После ЧЧХГ часто выполняется лечебная процедура ЧЧДЖП (чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей), которая является паллиативной малоинвазивной операцией. Суть метода состоит в том, что желчь отводится либо наружу (наружное дренирование), либо в 12-перстную кишку (внутреннее дренирование), благодаря чему удается добиться декомпрессии в желчевыводящих протоках и купировать механическую желтуху, устранить холангит. После устранения желтухи и нормализации состояния большинству больных становится возможным выполнить радикальное оперативное лечение. Такая подготовка позволяет снизить частоту осложнений и смертность после проведения радикальных операций у больных с подпеченочной желтухой.
В некоторых случаях, когда механическая желтуха сопровождается значительным расширением желчного пузыря, имеется опухоль головки поджелудочной железы, или страдают дистальные отделы желчных протоков (когда нельзя выполнить традиционные хирургические мероприятия в связи с тяжелым состоянием пациента), то прибегают к наложению холецистостомы. Осуществить это можно пункционно под контролем УЗИ, с помощью лапароскопии либо хирургически. Если отток желчи восстановлен, то контрастировать биллиарное дерево можно, используя холецистостому.
По отдельным показаниям для диагностики используется гепатобилиосцинтиграфия, пункционная биопсия печени, эластография, ретроградная эндоскопическая или чрескожная чреспеченочная холедохоскопия с биопсией.
Синдром эндотоксемии
Повреждение структуры печени и нарушение её антитоксической функции приводят к тому, что в организме накапливаются токсические вещества, такие как альдегиды, фенолы, индол, скатол. Эти вещества и прямое вредное воздействие желчных пигментов на организм, вследствие холемии, приводят к нарушению метаболизма в целом. Страдают нервная, сердечно-сосудистая, выделительная и другие системы.
Поражение органов и систем настолько серьезны, что, даже если удается восстановить нормальный отток желчи оперативным путем, порочный круг не всегда удается прервать. Поэтому чем раньше начато лечение, тем лучше его результат.
Особенно часто при длительном существовании желтухи происходит прогрессирование не только печеночной, но и почечной недостаточности, которое не удается остановить, и это приводит к смертельному исходу.
Лечение механической желтухи
Опытным хирургам известно, что проведение операции на пике выраженной желтухи часто приводит к летальным исходам. В последнее время разработана тактика 2-х этапного лечения.
На первом этапе необходимо добиться устранения холестаза. При этом используются малоинвазивные вмешательства в сочетании с консервативными методами лечения. Применяются эндоскопические или чрескожные методы дренирования с целью выполнения декомпрессии желчевыводящих путей.
Во втором этапе на фоне затухания желтухи предпринимаются радикальные хирургические методы.
Понятно, что радикальное лечение данного состояния напрямую зависит от причины, вызвавшей обструкцию.
Если обнаружены камни в желчном пузыре, то проводится его удаление. В настоящее время это, как правило, выполняется лапароскопическим методом.
В том случае, если причина механической желтухи – опухоль, после ее устранения и улучшения состояния больного выполняются радикальные онкологические операции.
При невозможности провести радикальную операцию (4 стадия онкологического заболевания) выполняют эндопротезирование (стентирование) желчных протоков.
В нашей Клинике выполняется полный спектр диагностики, хирургического и эндоскопического лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений. Оперативное лечение в большинстве случаев проводится малоинвазивно с применением лапароскопических, эндоскопических и рентгенэндоваскулярных технологий.