мазь бехтерева для чего применяется
Как лечить анкилозирующий спондилит: обзор лекции на Конгрессе ревматологов
На Конгрессе с ревматологов эксперты обсудили актуальные аспекты профилактики и лечения анкилозирующего спондилита, уделяя особое внимание применению генно-инженерных биологических препаратов в качестве альтернативы традиционным методам фармакотерапии.
15-16 апреля 2021 г. в Москве при поддержке ГКБ №52 прошел I Конгресс с международным участием «Московская ревматология». Мероприятие, организованное в рамках проекта «Внедрение новых медицинских технологий, методик лечения и профилактики заболеваний в практическое здравоохранение», объединило ведущих экспертов в области ревматологии, терапии, дерматологии, неврологии, кардиологии, хирургии и других специальностей. Примечательно, что лекции конгресса были обращены не только к врачам, но и к пациентам.
Научная программа включала симпозиумы, семинары и дискуссии по наиболее актуальным вопросам лечения, диагностики и профилактики ревматоидного артрита, подагры, анкилозирующего спондилита и других ревматологических заболеваний, и персонализации терапевтической тактики. Так, наиболее актуальные аспекты лечения анкилозирующего спондилита осветила в своем выступлении «Как лечить анкилозирующий спондилит» Симонова Елена Николаевна, врач-ревматолог, терапевт ГБУЗ ГКБ 52 ДЗМ, ассистент кафедры внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики им. академика В.С. Моисеева ФГАОУ ВО «РУДН».
Елена Николаевна обратила внимание слушателей на то, что анкилозирующий спондилит (АС) – потенциально тяжелое заболевание с разнообразными клиническими проявлениями, – обычно требует мультидисциплинарного терапевтического подхода, который должен координировать ревматолог. Терапия, основной целью которой является достижение клинической ремиссии или минимальной воспалительной активности заболевания, обязательно должна основываться на взаимопонимании врача и больного.
Современная стратегия лечения АС включает комбинацию нефармакологических и фармакологических методов лечения. Среди нефармакологических методов в числе важнейших можно отметить образование пациентов (школы больных) и регулярные физические упражнения (лечебная физкультура). Согласно действующим Российским Федеральным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению анкилозирующего спондилита (Болезнь Бехтерева), ЛФК больной должен заниматься постоянно. Примечательно, что групповые занятия под присмотром инструктора, дают большую эффективность, чем индивидуальные домашние упражнения. Роль других нефармакологических методов лечения АС, а том числе физиотерапии, массажа, акупунктуры, не доказана, и поэтому они не рекомендуются для повседневного клинического использования.
Согласно тому же документу, для медикаментозного лечения АС сегодня используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), анальгетики, глюкокортикоиды (ГК), синтетические базисные противовоспалительные препараты (БПВП), ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа (иФНОα) и ингибиторы ИЛ-17.
Анкилозирующий спондилит является единственным ревматическим заболеванием, при котором длительный прием НПВП патогенетически обоснован, высокоэффективен и не имеет альтернативы, кроме лечения генно-инженерными биологическими препаратами (иФНОα и иИЛ-17). НПВП являются препаратами первой линии у больных АС и должны быть назначены сразу после установления диагноза, независимо от стадии заболевания. Неэффективность или неполная эффективность первого (оригинального) НПВП является показанием к его замене на другой, но одновременное использование двух и более НПВП не рекомендуется. При переводе на синтетические таргетные БПВП или генно-инженерные биологические препараты отменять НПВП не следует. Спикер подчеркнула, что при назначении НПВП необходимо учитывать кардиоваскулярный риск, функцию почек, печени и состояние ЖКТ.
Анальгетики, такие как парацетамол и трамадол, могут быть использованы в качестве дополнительного краткосрочного симптоматического лечения, особенно в тех случаях, когда терапия боли при помощи НПВП неэффективна, противопоказана, и/или плохо переносится.
Применение глюкокортикоидов при АС в основном ограничено их местными формами. Системные ГК при аксиальной форме анкилозирующего спондилита или при наличии периферического артрита не рекомендуются. При периферическом артрите, сакроилиите и энтезитах можно использовать локальное введение ГК, при увеите также назначается местное лечение. В отдельных клинических ситуациях возможно применение пульс-терапии ГК, которая, однако, имеет краткосрочный эффект.
Базисные противовоспалительные препараты рекомендуются для пациентов с периферическим артритом при условии оценки эффективности такой терапии в течение 3 месяцев. Для лечения АС только с поражением аксиального скелета назначение базисных противовоспалительных препаратов, таких как сульфасалазин, метотрексат или лефлюномид, не показано.
Доктор Симонова также подробно осветила действующие положения руководства ASAS-EULAR по лечению аксиального спондилоартрита (2016 update of the ASAS-EULAR Management Recommendations for Axial Spondyloarthritis). Зарубежные коллеги подчеркивают, что лечение пациентов с таким диагнозом, а также частота наблюдений, должны быть индивидуальными, в соответствии с текущими признаками и симптомами заболевания (аксиальные, периферические, внесуставные проявления) и характеристиками пациента, включая сопутствующие заболевания и психосоциальные факторы. Пациенты должны быть обязательно информированы о своем заболевании, им должны быть разъяснены необходимость регулярных тренировок и отказа от курения.
Тактика ведения больных с АС в зарубежной практике также предусматривает назначение НПВП в качестве лекарственного средства первой линии вплоть до максимальной дозы, с обязательной оценкой рисков и пользы. Для пациентов, которые хорошо реагируют на НПВП, предпочтительнее их постоянное применение. Базисные противоревматические препараты (БПРП) следует рассматривать при стойкой высокой активности заболевания, несмотря на традиционные методы лечения. В текущей европейской практике терапия ГИБП начинается с препаратов группы иФНОα. Согласно Российским клиническим рекомендациям начинать терапию ГИБП можно как с иФНОα, так и с ингибиторов ИЛ-17
Согласно рекомендациям EULAR/ASAS, показаниями к назначению генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) является диагноз АС, неэффективность стандартной терапии и высокая активность патологического процесса (индекс ASDAS не менее 2,1 или индекс BASDAI не менее 4). Необходимость терапии ГИБП и выбор конкретного препарата может определяться ревматологом индивидуально для каждого конкретного клинического случая.
Помимо иФНОα для лечения аксиального спондилоартрита на данный момент зарегистрированы еще две группы ГИБП и таргетных синтетические препаратов: ингибиторы интерлейкина 17 (иИЛ-17) и ингибиторы янус-киназ, и исследования эффективности и безопасности препаратов новых групп сегодня активно продолжаются. Особенно перспективными для терапии АС представляются ингибиторы ИЛ-17, представителем которых является нетакимаб, оригинальная разработка компании BIOCAD.
Спикер представила предварительные результаты наблюдательного неинтервенционного исследования по оценке удержания на терапии нетакимабом и сравнительного анализа переключения внутри группы ингибиторов ИЛ-17, ингибиторов ФНОα у пациентов с анкилозирующим спондилоартритом.
В исследование вошли 42 пациента обоего пола в возрасте от 18 лет c установленным диагнозом анкилозирующего спондилита, которым назначена терапия нетакимабом по решению лечащего врача в рамках рутинной клинической практики. В популяцию анализа вошли как бионаивные участники, так и больные, принимавшие от 1 до 3 препаратов, включая ингибиторы ФНО-альфа. На протяжении исследования выбыл только 1 участник по причине неэффективности, и был зарегистрирован только один случай нежелательного явления – кожная реакция в месте инъекции. В результате трех месяцев терапии нетакимабом у всех пациентов наблюдалось резкое снижение индекса BASDAI: от изначального диапазона 8,7-13, до конечного – 2,26-4.
Доктор Симонова привела также разбор клинического случая пациентки 56 лет с диагнозом анкилозирующего спондилита. На протяжении 16 лет пациентка получала нерегулярную терапию НПВП, и 4 года назад была переведена на иФНОα, и потом на его биоаналог. Исследование, проведенное перед началом терапии нетакимабом, показало, что индекс BASDAI у пациентки составлял 6,5 баллов, а метрологический индекс BASMI – 6 (в частности, ротация в шейном отделе позвоночника – 25 градусов, расстояние козелок-стена – 20 см). После 3 месяцев терапии нетакимабом индекс BASDAI снизился до 3,5, а BASMI – до 5 баллов (в частности, ротация в шейном отделе позвоночника – 35 градусов, расстояние козелок-стена – 17 см). Отмечалось также существенное улучшение лабораторных показателей.
Елена Николаевна заключила, что на фоне терапии нетакимабом отмечается значительное улучшение состояния пациентов с активным АС: быстрое снижение активности заболевания, нарастающее с течением времени, улучшение функциональной активности и подвижности позвоночника и улучшение качества жизни больных. Немаловажно, что нетакимаб также продемонстрировал благоприятный профиль безопасности и переносимости.
Что такое болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Фурсовой Елены Анатольевны, ревматолога со стажем в 22 года.
Определение болезни. Причины заболевания
Болезнь Бехтерева (болезнь Штрюмпелля — Бехтерева — Мари, анкилозирующий спондилоартрит, АС) — это воспаление межпозвонковых суставов с последующим их анкилозом. Анкилоз — неподвижность сустава, наступающая в результате образования костного, хрящевого или фиброзного сращения суставных концов сочленяющихся костей. В результате патологического процесса позвоночный столб оказывается в жёстком футляре, значительно ограничивающем движения в нём. Объём движений в суставах постепенно уменьшается, позвоночник становится неподвижным.
Это заболевание известно человечеству с античных времён. Его первое историческое упоминание в литературе относится к 1559 году, когда итальянский хирург Реалдо Коломбо описал два скелета с характерными для анкилозирующего спондилоартрита (АС) изменениями в своей книге «Анатомия». Через 100 лет, в 1693 году, ирландский врач Бернард Коннор описал скелет человека с признаками сколиоза, в котором крестец, тазовая кость, поясничные позвонки и 10 грудных позвонков с рёбрами были сращены в единую кость. Существует несколько клинических описаний этой болезни, сделанные в середине 19-го века. Но только записи русского врача Владимира Бехтерева в 1893 году, немецкого врача Адольфа Штрюмпеля в 1897 году и французского врача Пьера Мари в 1898 году, а также Бернарда Коннора в 17 веке считаются первыми описаниями АС.
Болезнь Бехтерева обычно поражает позвоночник, крестцово-подвздошное сочленение и крупные суставы нижних конечностей. При первичной внесуставной локализации процесса заболевание может дебютировать поражением глаз. Поражение глаз при АС встречается в 10-50 % случаев и протекает в виде ирита (воспаления радужной оболочки глазного яблока), иридоциклита (воспаления радужной оболочки и цилиарного тела глазного яблока) или эписклерита (воспаления соединительного слоя между склерой и конъюнктивой), могут наблюдаться кератит (воспаление роговицы глаза) и конъюнктивит (воспаление слизистой оболочки глаза). У 5-10 % лиц первым признаком заболевания является ирит или иридоциклит.
Реже заболевание начинается аортитом (воспалением стенки аорты) или кардитом (поражением структур сердца) в сочетании с высокими показателями активности воспалительного процесса.
Этиология АС в настоящее время остаётся до конца неясной. В происхождении болезни большое значение придаётся генетической предрасположенности людей, т. е. наличию определённых генов, а именно антигена HLA-В27. Он встречается у 90-95 % больных, примерно у 20-30 % их родственников первой степени родства и лишь 7-8 % в общей популяции. В популяции частота HLA-В27 нарастает от экватора (0 %) к приарктическим регионам (20-40 %) Земли.
При данном процессе происходит агрессия иммунитета в отношении костно-мышечной системы (неадекватный иммунный ответ). Иммунитет ошибочно и агрессивно воспринимает некоторые ткани организма как чужеродные, поэтому а нкилозирующий спондилоартрит относится к разделу аутоиммунных заболеваний.
Помимо прочего, в качестве пускового момента, способствующего развитию заболевания, может выступать изменение в иммунном статусе, вызванное переохлаждением, острым либо же хроническим инфекционным заболеванием. Дополнительно факторами для развития АС могут служить травмы таза или позвоночника. В качестве предположений выделяют гормональные нарушения, воспаления хронического характера в области мочеполовых органов и кишечника, а также инфекционно-аллергические заболевания.
Симптомы болезни Бехтерева
К основным симптомам болезни Бехтерева относят скованность и боли в поясничной области с распространением в ягодицы, ноги. Боль, как правило, усиливается, во второй половине ночи. Среди симптомов также выделяют болезненность в пяточных костях, скованность в грудном отделе позвоночника. При появлении одного или нескольких симптомов необходима консультация ревматолога.
Болезнь подкрадывается незаметно. Но есть несколько признаков-предвестников, появление которых должно насторожить человека.
Предвестники а нкилозирующего спондилоартрита :
АС может начаться под маской ревматоидного артрита с болью в мелких суставах кистей и стоп, поражения сердца, а также нередки случаи, когда клинические проявления АС начинаются с глаз.
Полная характеристика симптомов АС:
Прогрессирование АС отмечается ограничением подвижности туловища во всех направлениях. Болевую реакцию в позвоночнике вызывают кашель и чихание. Вместе с тем ограничение физической нагрузки приводит к нарастанию болевого синдрома, в то время как умеренная физическая нагрузка уменьшает боль. Без адекватного лечения возможно полное обездвиживание позвоночника, при котором тело человека приобретает характерную позу — позу «просителя» (руки согнуты в локтях, спина сутулая, голова наклонена, ноги немного согнуты в коленях), с полной инвалидизацией пациента.
Патогенез болезни Бехтерева
Согласно гипотезе, в эндоплазматическом ретикулуме клеток возникает аномалия синтеза белка антигена HLA B27. В результате этой аномалии происходит накопление и деградация изменённых молекул белка, что приводит к нарушению обмена веществ внутри поражённых клеток с избыточным синтезом медиаторов воспаления.
Рассматривается также другая гипотеза: занесение антигенного материала, особенно липополисахаридов клеточной стенки бактерий, через стенку кишечника. Это происходит из-за повышенной проницаемости кишечника, которая наблюдается у больных АС. Поражение суставов таза, позвоночника и внутренних органов, согласно данной гипотезе, объясняется особенностями кровоснабжения данных органов и систем, а также нарушением кровообращения в органах-мишенях данного заболевания.
Классификация и стадии развития болезни Бехтерева
Клинические варианты (формы) болезни Бехтерева:
Диагностические признаки а нкилозирующего спондилоартрита по рекомендации института ревматологии РАМН, 1997 год.
Осложнения болезни Бехтерева
Осложнения болезни Бехтерева опасны и серьёзны. Самые распространённые:
Диагностика болезни Бехтерева
Поздняя диагностика болезни Бехтерева связана отчасти с общими симптомами заболеваний ревматологического профиля. Обязательным является рентгенологическое исследование, которое относят к наиболее точным методам диагностики. Главный критерий — это изменения в крестцово-подвздошной области.
Нечёткость контуров сочленения с расширением суставной щели характерно для первой стадии процесса. Наличие эрозий в суставных поверхностях характерно для второй стадии. Частичный анкилоз характерен для третьей стадии. При четвёртой стадии выявляется полный анкилоз.
Более чувствительным методом диагностики анкилозирующего спондилоартрита является магнитно-резонансная томография.
Обязательным является генная диагностика на наличие HLAB27 антигена. Но необходимо отметить, что примерно у 10 % пациентов с АС данный антиген не выявляется.
В общеклиническом анализе крови отмечается увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) до 50 мм/ч, но нужно учитывать, что увеличение СОЭ характерно для любого воспалительного процесса.
Лечение болезни Бехтерева
Лечение болезни Бехтерева проводят на протяжении всей жизни пациента, основу его составляет сочетание нефармакологических и фармакологических методов терапии. Лечение должно быть комплексным, продолжительным и этапным (стационар — санаторий — поликлиника).
Лечение основано на трёх принципах. Иммуносупрессоры (препараты, подавляющие иммунитет) стоят на первом месте. Необходимость подавления иммунной системы исходит из патогенетического механизма. Вторым компонентом является применение гормональных препаратов для снятия воспаления в суставе. Третий компонент — это физиотерапия в сочетании с ЛФК.
До пациента с АС необходимо донести информацию, что главная задача лечения — затормозить прогрессирование заболевания. Лекарства приходится принимать на протяжении всей жизни: с началом развития недуга — с целью снять обострение, а затем для того, чтобы продлить период ремиссии. К сожалению, на данном этапе развития медицины добиться полного излечения невозможно. Работа пациента в содружестве с врачом позволит держать АС под контролем, уменьшить число обострений и долго сохранять подвижность, а соответственно, и качество жизни на достойном уровне.
Особая роль в лечении отводится физиотерапевтическому лечению (ФТЛ). Основное применение ФТЛ осуществляется на санаторно-курортном этапе для продления периодов ремиссии. Для пациентов с АС показаны: криотерапия, теплолечение и магнитотерапия.
Хлоридно-натриевые ванны. Их действие направлено на противовоспалительный и болеутоляющий эффект.
Следует уяснить: АС останется с больным навсегда, а вот качество жизни и фаза заболевания (ремиссия или обострение) зависит от хорошей приверженности пациента к лечению.
Прогноз. Профилактика
Прогноз при болезни Бехтерева серьёзный, но своевременная диагностика, адекватное наблюдение и традиционные методы лечения способны затормозить заболевание на ранних стадиях. Течение болезни — волнообразная смена воспалительных фаз и фаз ремиссии. Во время ремиссии наступает значительное облегчение состояния.
Новое в лечении ревматоидного артрита
В последнее время тактика лечения ревматоидного артрита значительно изменилась. Новое в лечении ревматоидного артрита – это отказ от выжидательной позиции и раннее назначение агрессивного курса терапии. Это привело к тому, что специалистами была признана обратимость патологического процесса на ранних стадиях заболевания при назначении активной терапии сразу после установления диагноза.
Врачи клиники «Парамита» используют самые современные методы и лекарственные препараты для помощи больным ревматоидным артритом, сочетая их назначение с методами восточной терапии.
Ревматоидный артрит в цифрах
По современным представлениям ревматоидный артрит (РА) – это сложное многофакторное, хроническое, неуклонно прогрессирующее, системное аутоиммунное заболевание, в основе которого лежит длительный воспалительный процесс в организме с язвенно-деструктивным поражением и разрушением суставов.
Поражение РА населения составляет около 1% всего населения земного шара. Болеют лица любого возраста, от младенцев до пожилых людей, чаще женщины. По статистике ревматоидный артрит был установлен на 1-м году заболевания у 57,9% пациентов, остальные лечились по поводу недифференцированного (неустановленного вида) артрита (НДА), а это значит, не получали необходимой терапии. Еще через год у 33% больных этой группы был выявлен РА, то есть, их лечение замедлилось еще почти на год.
Новейшие принципы лечения РА
В последние десятилетия сформировались основные принципы терапии ревматоидных поражений, их придерживаются специалисты всего мира.
Принцип первый – ранее выявление
Лечить ревматоидные процессы непросто, результат во многом зависит от результатов обследования, установленного диагноза и предполагаемого прогноза болезни. Выявить ревматоидную патологию на ранней стадии сложно, так как похожие симптомы наблюдаются и при других заболеваниях. Поэтому очень большое значение придается выявлению РА и установлению развернутого диагноза, позволяющего сделать прогноз течения болезни у данного больного и назначить ему адекватные лечебные мероприятия.
Диагноз ревматоидного артрита ставится на основании:
ФК (функциональный класс) ревматоидного процесса позволяет оценить сохранность трудовых навыков. По степени их нарушения выделяют 4 ФК.
Диагноз должен включать в себя клиническую и рентгенологическую стадии заболевания, активность патологического процесса, наличие/отсутствие РФ и системных поражений. Это позволит подобрать больному наиболее подходящую схему лечения.
Принцип второй – раннее назначение медикаментозной терапии
Схемы лечения ревматоидного артрита нового поколения учитывают клинически подтвержденный факт, что при раннем назначении активных лечебных мероприятий патологический процесс можно остановить и даже повернуть вспять. Поэтому главной целью является раннее выявление заболевания с назначением адекватного лечения, а непосредственными задачами:
Современная тактика ведения ревматоидных поражений – это агрессивная тактика, когда больному назначается комплексное лечение с максимальными дозировками основных (базисных) противовоспалительных препаратов (БПВП). При этом противовоспалительные средства подбираются по результатам обследования. Раз в квартал проводится текущее обследование с целью проверки результативности проводимой базисной терапии. В состав медикаментозной терапии обязательно вводятся биологические препараты.
Принцип третий – сокращение симптоматической терапии
Новое в лечении ревматоидного артрита – это еще и подход к симптоматической терапии. Сейчас отказались от стандартных схем применения обезболивающих и общих противовоспалительных средств. Их назначают строго индивидуально при наличии воспалительной боли и обязательно сочетают с приемом базисных медицинских препаратов.
Допускается даже нерегулярный прием лекарств из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) – их принимают по мере необходимости максимально короткими курами или одноразово, используя только один препарат этой группы. Это связано с побочными эффектами НПВП – они вызывают эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Еще одна опасность применения этой группы препаратов в том, что на ранних стадиях заболевания они быстро снимают все симптомы заболевания и создают иллюзию полного выздоровления. Это часто приводит к отказу больного от дальнейших лечебных мероприятий и прогрессированию ревматоидного процесса.
Еще одна группа препаратов для лечения ревматоидных поражений – глюкокортикостероиды (ГКС). Они оказывают, как симптоматическое, так (частично) и патогенетическое действие, подавляя процесс разрастания соединительной ткани в суставах, деструкцию хрящевой и костной ткани. На первых начальных стадиях ревматоидного процесса их назначают только при наличии выраженного болевого синдрома воспалительного характера – ГКС отлично снимают воспаление и боль, после чего их отменяют.
Но есть категории больных, в основном это лица преклонного возраста, которым не подходят препараты базисной терапии. В таких случаях эту роль берут на себя ГКС, назначаемые продолжительными курсами в низких дозировках. Иногда их вводят в суставы. Назначение их требует регулярного обследования больного из-за возможных побочек: остеопороза, язвенных процессов в ЖКТ и т.д.
В последние годы препараты этой группы все чаще назначают короткими курсами в высоких дозировках (пульс-терапия). Показаниями для таких процедур лечения являются тяжелые системные поражения (сердца, печени, почек).
Принцип четвертый – двигательная активность
Она необходима для профилактики контрактур и анкилозов (снижение объема движений в суставе или его полная неподвижность), а также мышечных атрофий необходима даже в период обострений – назначается щадящий комплекс лечебной физкультур – ЛФК. По мере улучшения состояния больного нагрузки увеличиваются.
Одновременно назначаются курсы лечебного массажа и физиотерапевтических процедур, усиливающих эффект ЛФК. Для сохранения нормального положения конечности назначают ношение ортезов, но только по нескольку часов в день – постоянное ношение ортезов считается неприемлемым. Двигательная активность значительно улучшает качество жизни больных с ревматоидными поражениями.
Препараты для медикаментозного лечения
Все препараты от ревматоидного артрита делятся на симптоматические и базисные. Симптоматические – это НПВП и ГКС, а базисные – синтетические и биологические.
Лекарственные средства этой группы угнетают образование фермента циклооксигеназы (ЦОГ). ЦОГ делится на два вида: ЦОГ-2, участвующую в синтезе простагландинов, поддерживающих воспаление и боль, и ЦОГ-1, поддерживающую синтез простагландинов, стимулирующих секрецию слизи в органах пищеварения и защищающих стенки органов от различных воздействий.
НПВП, подавляющие только ЦОГ-2 (Нимесулид, Мелоксикам), – это лекарства нового поколения. Они обладают селективным (избирательным) действием и почти не имеют побочного действия на ЖКТ при правильном применении. Они также применяются в современной практике.
Глюкокортикоидные гормоны
Глюкокортикоиды (Преднизолон, Дексаметазон, Метипред) назначаются при тяжелом течении ревматоидных процессов, сильных болях и поражении внутренних органов. В зависимости от состояния пациента эти препараты назначают или достаточно длительно малыми дозами (например, пожилым больным с противопоказаниями для базисной терапии), или короткими курсами очень большими дозами (пульс-терапия). Введение гормональных препаратов в полость сустава может приостановить его воспаление и формирование контрактуры.
Синтетические базисные противовоспалительные препараты
Синтетические базисные препараты применяются достаточно давно, но не потеряли своей актуальности. Курс начинается с назначения одного препарата этой группы. При высокой активности РА лечение начинают с Метатрексата, при средней и небольшой – с Сульфасалазина или Плаквенила. За эффективностью терапии тщательно наблюдают и если эффект есть, но недостаточный, присоединяют еще один базисный препарат (синтетический или биологический). Если эффекта нет, препарат меняют.
Биологические (генно-инженерные) БПВП – биологические агенты
Внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты
Хондропротекторы что это как выбрать, насколько они эффективны