ликворная подушка после операции что это такое

Ликворея

Ликворея — аномальное явление, которое характеризуется истечением ликвора из черепной полости из-за механического повреждения твёрдой мозговой оболочки и костей основания. Ликвором называют спинномозговую жидкость, постоянно циркулирующую в полостях головного мозга, ликворопроводящих каналах, подпаутинном пространстве спинного и головного мозга. Она выполняет ряд важных функций, обеспечивая защиту последних и поддерживая обменные процессы между мозгом и кровью.

Пройти диагностику и курс лечения ликвореи в Москве приглашает неврологии ЦЭЛТ. Наша клиника является многопрофильном и работает на столичном рынке платных медицинских услуг уже третье десятилетие. Обращаясь к нам, Вы можете рассчитывать на постановку точного диагноза и выяснение причины появления проблемы. Наши неврологи и нейрохирурги используют современные методики лечения и проводят его в соответствии с международными стандартами.

Почему развивается ликворея?

Ликворея развивается вследствие нарушения целостности или дефекта твёрдых мозговых оболочек, которое может быть спровоцировано следующим:

Ликворея является опасным для здоровья и жизни пациента состоянием, поскольку провоцирует резкое снижение ВЧД и может стать причиной проникновения инфекции в систему кровообеспечения и ликворопроведения спинного и головного мозга. Её тяжёлыми осложнениями могут стать такие заболевания как энцефалит и менингит.

Наши врачи

Клинические проявления ликвореи

В зависимости от того, каким именно путём выделяется спинномозговая жидкость, выделяют два вида заболевания:

Что касается общемозговых симптомов ликвореи, то они заключаются в следующем:

Диагностика ликвореи

Диагностические исследования ликвореи проводятся комплексно и требуют применения целого ряда методик. Они представлены следующим:

Лечение ликвореи в ЦЭЛТ

Наши специалисты разрабатывают тактику лечения ликвореи исходя из результатов диагностических исследований и индивидуальных показаний пациента. Заболевание на начальных стадиях развития при отсутствии показаний к хирургическому вмешательству лечат консервативно, направив усилия на снижение производства ликвора и обеспечения оптимальных условий для заживления повреждённой области мозговой оболочки и восстановления её целостности.

Пациенту назначают специальный режим и рацион питания, исключающий риск запоров. Он должен оставаться в постели в течение десяти-двенадцати дней в положении, при котором потери ликвора снижаются и прекращаются. Помимо этого, ему важно быть максимально осторожным во время кашля и чихания из-за повышения ВЧД. Что касается медикаментозного лечения, то его назначают при инфекциях носовых и ушных путей, при болевой симптоматике, отёках мозга, для профилактики осложнений ЖКТ.

Оперативное вмешательство при ликворее возможно лишь при полной санации придаточных носовых пазух. Его цель заключается в том, чтобы внимательно осмотреть и загерметизировать ликворную фистулу. Показанием служит ликворея, которая не прекращается посредством консервативного лечения.

В отделении неврологии ЦЭЛТ ведут приём неврологи и нейрохирурги с многолетним опытом научной и практической работы. Вы можете записаться к ним на приём онлайн на нашем сайте или, связавшись с нашими операторами: +7 (495) 788 33 88.

Источник

Ликворея головного мозга

Госпитализация и лечение по квоте ОМС. Подробнее после просмотра снимков.

Для правильного функционирования головного мозга необходимо обеспечить его питание и обменные процессы. Эту функцию выполняет специальная внутричерепная жидкость – ликвора. В случае отсутствия патологий она протекает в пространстве между оболочками головного мозга и черепом. При возникновении различных дефектов, приводящих к разгерметизации черепной коробки, появляется опасность проникновения внутрь черепа вредоносных микроорганизмов, а это может привести к возникновению менингитов и других заболеваний, приводящих к серьезным последствиям. При нарушении целостности черепа возникает ликворея головного мозга, в том числе ликворея под кожу головы, или истекание ликворы наружу.

Причины возникновения и диагностика ликвореи

Ликворея головного мозга происходит в случае нарушения целостности черепной коробки в результате возникновения посттравматических дефектов, а также при возникновении переломов черепа. Ликвора может истекать после проведения различных нейрохирургических операций, сопровождающихся разрывом твердой оболочки головного мозга, а в обычных условиях она прочно срощенная с костями черепа. Стать причиной этого нежелательного явления может также операция лор-органов.

Начинать лечение ликвореи при ЧМТ можно только после проведения тщательной диагностики. Часто ликвора истекает через нос, поэтому ее часто путают с обычной носовой слизью, не редко вытекает она через уши, особенно при наклоне головы, естественно, ликвора вытекает из мест повреждения черепной коробки, а в случае серьезной черепно-мозговой травмы она может вытекать вместе с кровью. Одним из симптомов снижения ликворного давления является тупая головная боль, а при затекании ликворы в дыхательные пути по непонятной причине может возникать кашель. Ликворея может проявляться явно и скрытно. Во втором случае особенно важно провести тщательное обследование.

Если вы обнаружите подтекание прозрачной жидкости из носа и ушей, а также после травмы черепа, следует пройти обследование с целью выявления ликвореи. Специалист осмотрит череп с целью поиска дефектов, также вам будет предложено сдать анализ жидкости, вытекающей из носа, а последнюю точку поставит компьютерная томография и МРТ, по результатам которых нейрохирург сделает вывод относительно необходимости и варианта лечения ликвореи при черепно-мозговой травме.

Существует несколько способов лечения ликвореи, но для начала состояние пациента можно попытаться улучшить нехирургическими методами. Больной в этом случае должен правильно выбирать положение тела, используются широко мочегонные препараты, снижающие внутричерепное давление, для выпускания ликворы из полости мозга могут использоваться дренажи, широко используются антибиотики и противовоспалительные препараты. Операция необходима, как правило, для удаления кисты с жидкостью и исправления дефекта черепной коробки.

Консультация нейрохируга

Нейрохирург, доктор медицинских наук

— Нейрохирург 9 отделения НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко (2002 — 2019)
— Ведущий нейрохирург сети клиник «Медси» (2019 — н.в.)

Источник

ГБОУ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы

ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ

Ликворные свищи. Назальная ликворея.

Назальная ликворея представляет собой истечение цереброспинальной жидкости из полости носа вследствие повреждения костей основания черепа и твердой мозговой оболочки при нарушении герметичности подпаутинного пространства.

В связи с возникновением сообщения внешней среды с полостью черепа нелеченая ликворея приводит к гнойному менингиту в 10-25% случаев. Кроме того прогрессирующие снижение внутричерепного давления в результате ликвореи ведет к развитию атрофических процессов в головном мозге.

В 80-90% случаев назальная ликворея возникает в результате автодорожных или других черепно-мозговых травм, приблизительно в 15% случаев это заболевание носит ятрогенный характер. Необходимо отметить, что ятрогенная назальная ликворея в большей части зависит от опыта хирурга и знания анатомии. Спонтанная ликворея встречается редко — в 3-4% случаев Спонтанную назальную ликворею можно разделить на первичную (идиопатическую), явную причину которой установить невозможно и вторичную, когда к образованию ликворной фистулы приводит экстра и интракраниальная патология. Это хроническая внутричерепнная гипертензия, которая иногда приводит к резорбции кости, внутричерепные новообразования и дефект мозговых оболочек. К экстракраниальным относят хронические заболевания ОНП, опухоли ОНП и респираторные инфекции.

Основным симптомом заболевания принято считать выделение прозрачной светлой жидкости, как правило, из одной половины носа при наклоне головы вниз. Если цереброспинальная жидкость (ЦСЖ) выделяется вместе с кровью, то для распознавания ликвореи применяется классический «Halo»-тест. При этом на марле или постельном белье вокруг центрального кровянистого пятна образуется характерный светло-желтый ободок. Определенное значение имеет симптом «носового платка». Этот признак объясняется наличием в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) большого количества белка, которого нет в катаральном отделяемом при рините. Платок, в который сморкается больной с ликвореей, становится более плотным и твердым. При явной назальной ликворее может также возникнуть такой симптом как ночной кашель за счет попадания цереброспинальной жидкости в трахею и бронхи в длительном положении больного на спине. Существуют разнообразные формы течения заболевания. При этом выделения из носа могут носить явный или скудный характер, быть постоянными или периодическими, ликвор может выделять из одной половины носа или обеих.

Само по себе выделение ликвора из носа доставляет явные неудобства для пациента, поскольку ограничивает как физическую так и социальную сферу деятельности. Тем не менее, основная опасность заключается в осложнениях, которые может вызвать заболевание. В первую очередь это касается менингита, который развивается за счет распространения воспалительного процесса из полости носа в полость черепа. Считается, что чем дольше длиться ликворея, тем более вероятно распространение процесса на внутричерепные образования. Менингит представляет собой воспаление оболочек мозга, которое нередко инвалидизирует больного и даже может привести к летальному исходу. Среди других серьезных осложнений назальной ликвореи можно назвать пневмоцефалию, когда внутрь черепа попадает воздух, бронхит и пневмонию при попадании ликвора в дыхательные пути и гастрит – если ликвор в большом количестве скапливается в желудке.

Диагностика явной назальной ликвореи достаточно проста. После наклона головы вниз из одной половины носа начинает капать прозрачная светлая жидкость. Если удается собрать около 1 мл. этих выделений, то необходимо определить в них уровень глюкозы. Это можно провести в любой клинической лаборатории. Повышенное содержание глюкозы указывает на ликворею, в противном случает диагноз может склоняться к вазомоторному или аллергическому риниту. Для определения места повреждения применяется достаточно большой набор специальных диагностических методик. Сюда входит компьютерная томография околоносовых пазух и полости черепа, компьютерная и магнитно-резонансная цистернография, радионуклидная цистернография.

Диагностика назальной ликвореи включает:

— тест на бета2-трансферрин в отделяемом из полости носа,

— КТ ОНП и передней черепной ямки с реконструкцией

— МРТ головного мозга для верификации менингоэнцефалоцеле и фистулы

— эндоскопическая ревизия полости носа

В сложных случаях рекомендуется проводить также радионуклидную сцинтиграфию. Чувствительность метода КТ для ликворной фистулы достаточно высока и составляет 87-88%, но точную локализацию разрыва твердой мозговой оболочки и назальную ликворею возможно установить только при эндоскопическом осмотре полости носа и околоносовых пазух.

Лечение

Основной задачей при лечении ликворного свища или энцефалоцеле является восстановление барьера между полостью носа и ОНП и интракраниальным пространством с наименьшим риском развития внутричерепной инфекции.

Эндоскопический эндоназальный доступ для пластики интраоперационных осложнений твердой мозговой оболочки впервые применил Виганд в 1981 году. Предшественником эндоскопической эндоназальной хирургии ликворных фистул был значительно более травматичный транскраниальный доступ, связанный с известными осложнениями и нежелательными явлениями – травма лобных долей, гипосмия, аносмия, длительная нетрудоспособность. По данным литературы при использовании интракраниального доступа рецидив ликвореи возникает в 27% случаев при первой операции и 10% после повторной.

Явным преимуществом эндоназального доступа является высокая эффективность, визуальный контроль выполняемых манипуляций, минимальная травматичность для пациентов и отсутствие кожных разрезов.

Для пластики ликворных свищей используются различные биологические и синтетические материалы: свободные и перемешенные на ножке лоскуты слизистой оболочки полости носа, фрагменты жира, фасции, мышцы, тахокомб, гидроксиапатит и др. Эффективность операции при малых размерах дефекта основания черепа (размером до 1 см) не зависит от применяемого пластического материала. При больших размерах дефекта рекомендуют 2-3 слойную пластику с применением биологических клеев (Bioglue, Tissucol и др.)

Нами разработаны:

С целью контроля закрытия ликворного свища больным после операций пластики основания черепа возможно проведение инструментальных (радионуклидную, КТ- или МР-цистернографию), либо лабораторных исследований (тесты на β2-transferrin или β-trace protein) на предмет скрытой ликвореи. Инструментальная диагностика ликвореи у больных в ближайшие сроки после операции связана с объективными трудностями. Так, проведение сцинтиграфии, КТ- и МР-цистернографии требует эндолюмбального введения контрастного вещества и затем – положение больного на животе, лучше с небольшим наклоном головного конца каталки вниз для заполнения цистерн основания головного мозга в течение 30-40 минут. Уже сама подготовка к проведению исследования может спровоцировать рецидив ликвореи и потенциально, в раннем послеоперационном периоде, несет в себе больше вреда, чем пользы. Тесты на β2-трансферрин или β-trace protein являются высокочувствительными (чувствительность – 96 — 97 %) и нетравматичными.

Источник

Ликворея. Разновидности, основные симптомы, лечение

Ликворея – истечение цереброспинальной жидкости через мозговые оболочки и дефекты в костях черепа или позвоночника. Может быть скрытая или явная, назальная, травматическая или послеоперационная. Опасна осложнениями: менингитом, энцефалитом, миелитом и пр.

ДОСТУПНЫЕ ЦЕНЫ НА КУРС ЛЕЧЕНИЯ

Мягко, приятно, нас не боятся дети

ДОСТУПНЫЕ ЦЕНЫ НА КУРС ЛЕЧЕНИЯ

Мягко, приятно, нас не боятся дети

Ликвор (спинномозговая или цереброспинальная жидкость) – вещество, постоянно омывающее головной мозг и циркулирующее по ликворопроводящим путям в субарахноидальном (расположенном под паутинной оболочкой) пространстве спинного и головного мозга. Ликворная жидкость защищает спинной и головной мозг от механических повреждений, поддерживает постоянное внутричерепное давление, метаболические и трофические процессы между кровью и клетками мозга.

Ликворея – истечение (потеря) спинномозговой жидкости вследствие нарушения целостности твердых мозговых оболочек через естественные или образовавшиеся после травмирования отверстия в черепных костях или позвоночнике или после нейрохирургических операций.

В естественном состоянии ликвор представляет собой бесцветную прозрачную маслянистую жидкость. При подключении воспалительных процессов он может приобретать помутнение или становиться кровянистым. Достаточно часто истечение цереброспинальной жидкости протекает практически незаметно для больного, например, через носовые ходы в носоглотку или через ушные раковины или просачивается в подкожную клетчатку и накапливается там.

Причины возникновения заболевания

Основным условием возникновения ликвореи является разрыв или дефект твердых мозговых оболочек, который может произойти при:

Истечение ликвора опасно не только резким снижением внутричерепного давления, но и высокой вероятностью инфицирования ликворопроводящей и кровеносной системы, спинного и головного мозга. Тяжелыми осложнениями заболевания могут быть: менингит, энцефалит, миелит.

Разновидности ликвореи

В зависимости от места локализации патологических процессов разделяют ликворею:

В зависимости от проявления признаков:

Выход спинномозговой жидкости наружу происходит с характерной периодичностью (в зависимости от локализации патологии) от нескольких секунд до1-2 минут. При этом истечение может быть капельным или струйным, прекращаться при изменении положения тела или головы, и усиливаться при резких движениях или напряжении.

Первичная ликворея наступает сразу же после наступления травматического повреждения или после проведения операции. Вторичная – возникает через некоторое время после дефекта мозговых оболочек, жидкость скапливается подкожно, а затем образует свищ.

Основные симптомы

Ликворея проявляется следующими признаками:

Назальные и ушные ликвореи чреваты развитием бронхитов и пневмонии, при попадании в желудочно-кишечный тракт могут вызвать гастрит, дисфункцию или воспаление кишечника. Однако самым опасным осложнением считается воспаление головного или спинного мозга и пневмоцефалия (проникновение воздуха в полость черепа).

Диагностика и лечение

Для уточнения диагноза ликвореи и с целью выявления возможных аномалий и повреждения костей черепа проводят серию рентгенографических томограмных снимков. Для исключения серозного ринита проводят забор отделяемой жидкости и исследуют ее на содержание сахара (сахар содержится в спинномозговой жидкости и дает отрицательный результат при рините).

Церебральная фистулоцистернография проводится при помощи введения в подпаутинное пространство оболочек спинного мозга контрастного изотопного вещества. Наблюдение за передвижением контраста к головному мозгу и в нем проводится рентгенографическими аппаратами в прямой и боковой проекции. Направление перетекания раствора регулируется наклонами и поворотами головы пациента.

При травматических повреждениях позвоночного столба или черепа используют обычные рентгеновские снимки, а для уточнения изображения – МРТ или КТ исследования. При подозрении на образование воспалительных процессов проводят люмбальную пункцию (забор ликвора для лабораторного обследования).

Пациенты с ликвореей немедленно госпитализируются в неврологическом или нейрохирургическом отделении. При назальном истечении голове придают возвышенное положение и начинают дигедратирующую терапию (обезвоживание организма). Постельный режим сохраняется на протяжении двух-трех недель. Не рекомендуется делать резких движений или напрягать тело, необходимо найти положение, при котором выход ликвора прекращается или становится минимальным.

При необходимости проводят наружное дренирование ликворного скапливания для предотвращения закрытия свища, что может случиться при активизации воспалительных процессов. Обязательно подключают противовоспалительную антибактериальную и сульфаниламидную терапию, а по мере необходимости вводят обезболивающие препараты общего или местного назначения.

При несостоятельности консервативного лечения на протяжении длительного периода пациенту предлагается хирургическая операция по герметизации черепной полости, пластической коррекции твердых мозговых оболочек или позвоночного канала костями позвоночника. Ликворные свищи могут быть закрыты наложением более глубоких швов в мягких тканях посредством нейрохирургических манипуляций.

Но и классическое лечение и операция требуют полного покоя больного, положительного психологического настроя, ухода медперсонала, ограничения физических нагрузок и длительного времени реабилитации.

Источник

Ликворная подушка после операции что это такое

Частота развития ликвореи или истечения цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) при отоневрологической хирургии широко варьирует от менее 2%, до более 20%.Ь8 Некоторые авторы сосредоточились на отдельных превентивных технических решениях, начиная от профилактического дренирования цереброспинальной жидкости, тканевых клеев и костных материалов в попытке снизить количество случаев этого относительно частого осложнения.

Ретроспективный мета-анализ различных превентивных мер не показал достоверных различий в частоте развития ликвореи при отдельном применении вышеупомянутых методов, а средняя частота возникновения ликвореи при изучении 5000 случаев составила 10%. В 2004 году Sanna et al. доложили о частоте развития ликвореи в 2,8% случаев у 707 пациентов с вестибулярной шванномой, не найдя корреляции между частотой развития ликвореи и размером опухоли. Более того, авторы соотнесли низкую частоту развития утечки цереброспинальной жидкости с тщательным применением нескольких методик.

Подтверждая мнение, что тщательно продуманные детали планируемых доступов, создание оптимальных тканевых поверхностей и тщательное внимание к детальному закрытию раны может значительно снизить частоту ликвореи, Cueva и Mastrodimos сообщили о частоте утечки цереброспинальной жидкости лишь у 1,2% из 343 пациентов, перенесших операцию в области мосто-мозжечкового утла.

Grotenhuis сообщил, что послеоперационная ликворея увеличивала медицинские расходы на 21,7% в группе из 412 отобранных дли краниотомии пациентов. Эта группа имела наибольшую частоту развития истечения цереброспинальной жидкости вследствие вмешательств в субтенториальной области (12,8%) и расширенной хирургии основания черепа (34,6%). Менингиты по-прежнему имеют высокую частоту осложнений и летальности. Риск развития послеоперационной ликвореи при менингите составляет более 5%. По меткому выражению Бенджамина Франклина о развитии послеоперационной ликвореи, «унция профилактики стоит фунта лечения».

Мы начинаем эти статьи на сайте, сосредоточив внимание на профилактике послеоперационной ликвореи, поскольку это снижает летальность, минимизирует риск развития менингита, предотвращает ревизионные вмешательства, укорачивает сроки госпитализации и ускоряет возращение в семью и на работу. Последующие статьи будут сконцентрированы на диагностике ликвореи (послеоперационной и спонтанной). Заключительные статьи будуты посвящен лечению утечки цереброспинальной жидкости.

Профилактика послеоперационной ликвореи начинается с разработки операционного доступа, определения путей возможного истечения ликвора, разработки мер для их закрытия и тщательного ушивания раны. В этом разделе мы рассмотрим нюансы, характерные для различных распространенных хирургических доступов, использующихся при отоневрологических операциях на основании черепа. Наше внимание будет сосредоточено на разработке доступов и методов закрытия ран, направленных на закрытие утечки ликвора.

а) Профилактика ликвореи при транслабиринтном доступе. Разрез кожи выполняется приблизительно на ширину пальца выше уха и на ширину двух пальцев за ухом. При достижении верхушки сосцевидного отростка разрез продолжается по задней поверхности, избегая захвата тонкой кожи на латеральной стороне сосцевидного отростка. Это обеспечивает формирование более надежного слоя для закрытия тканей. Выше ушной раковины, диссекция проводится через околоушные мышцы к ушному отделу височной фасции. По мере отсепаровки кожного лоскута, диссекция ведется более поверхностно, минуя околоушные мышцы, прикрепляющиеся к подлежащему периоститу в задневерхнем углу разреза. Это обеспечивает толстый слой для закрытия в этой части периоста, где в действительности ткани достаточно тонкие.

Затем мышечный разрез смещается от кожного разреза примерно на 1 см. Это смещение создает перекрытие кожного и периостального разрезов, обеспечивая прилегание ткани и предотвращая соединение мышечного и кожного разреза. Мышечный разрез обычно располагается в стороне от края резекции кости, создавая перекрытие мышечным слоем свода черепа для формирования еще одного слоя тканевой адгезии.

В ходе транслабиринтного доступа, происходит вскрытие лицевого кармана и удаляется наковальня. Длинный отросток наковальни удаляется и тело наковальни используется для обтурации открывшейся со стороны среднего уха евстахиевой трубы. Для упрощения этого маневра пересекают сухожилие мышцы, напрягающей перепонку, и отверстие слуховой трубы визуализируется через лицевой карман и вскрытый аттик. Евстахиева труба может быть для начала заполнена надкостницей из области глубоких мышц шеи. Затем короткий отросток наковальни продвигается прямо в евстахиеву трубу для закрытия ее костного отдела телом наковальни. Глубокие мышцы шеи заготавливаются у нижнего края разреза, и нарезаются на маленькие кусочки. Затем они используются для заполнения среднего уха после помещения тела наковальни в евстахиеву трубу.

Если при вскрытии обнаружились какие-либо значимые воздушные ячейки на протяжении скулового отростка, или вокруг внутреннего слухового канала, то они должны быть затерты воском.

Твердая мозговая оболочка открывается У-образным разрезом с основанием к синодуральному углу, настолько близко, насколько это возможно. Жир из брюшной полости нарезается полосками примерно на ширину указательного пальца. Узкий конец устанавливается прямо в дефект твердой оболочки, с помещением широкого конца в дефект сосцевидного отростка. Обычно требуется две или три таких жировых полоски. Мышечно-надкостничный разрез закрывается узловыми швами полилактидных нитей 2-0 с интервалом приблизительно 1 см или меньше. Глубокий подкожный слой закрывается посредством выворачивающих узловых швов из схожих материалов, которые стягивают глубокие слои дермы направляющими стежками. Скобки, накладываемые на кожу, завершают закрытие. Накладывается давящая повязка и держится до прекращения рвоты или до выписки.

(А) Удаление вестибулярной шванномы транслабиринтным доступом.
Заушный разрез выполняется приблизительно в 4 см от заушной складки.
(Б) Выполнена тотальная мастоидэктомия.

б) Профилактика ликвореи при пресигмоидном/ретролабиринтном доступе. Разрез планируется так же как и при транслабиринтном доступе, однако лечение среднего уха и слуховых косточек радикально отличается. Кроме того, во время отсепаровки кожного лоскута, происходит забор трансплантата из околоушной части височной фасции (5-6 см в диаметре), затем полученный трансплантат прессуют и откладывают в сторону для просушки. Пресигмоидный/ретролабиринтный доступ используется для того, чтобы получить доступ к задней ямке при сохранении слуха. Поэтому любые манипуляции на среднем ухе должны быть минимизированы, при этом не следует широко открывать лицевой карман. Твердая мозговая оболочка открывается разрезом параллельным верхнему каменистому синусу и сигмовидному синусу.

Твердая оболочка может быть также открыта разрезом, проходящим параллельно сигмовидному синусу, с распространением на оболочку средней ямки и верхний каменистый синус. При любом способе открытия твердой мозговой оболочки образуется лоскут в передних отделах, который отворачивается на лабиринт. Если этот лоскут сохраняется, то он используется для закрытия дефекта.

Чтобы начать закрытие, в эпитимпанум помещается коллагеновая губка (Gelfoam, Pfizer Inc.) для предотвращения фиксации цепи слуховых косточек. Затем для изоляции среднего уха от субдурального пространства, адитус, открытые клетки по ходу лицевого нерва и костный лабиринт тщательно закрываются широким листком фасции. Большой кусок фасции обычно может быть сложен в два раза для укрытия вскрытых воздушных ячеек, ведущих к среднему уху. Другая техника для закрытия воздушных ячеек, в которой используется кальций-фосфатный цемент (Norian Synthes Inc.) или гидросет (Stryker Inc.) эффективна для герметизации воздушных ячеек, при сохранении интактным пространства среднего уха. Позднее появились сообщения о том, что гидросет является менее хрупким и лучше сохраняется во влажной среде.

После того как пути в среднее ухо и евстахиеву трубу заблокированы, в случае, если твердая мозговая оболочка кзади от костного лабиринта не резецировалась, она максимально сопоставляется и затем дефект височной кости заполняется внутрибрюшным жиром. При дефекте твердой мозговой оболочки, он закрывается как рана при транслабиринтном подходе. Мышечные и кожные слои закрываются, как было описано при транслабиринтном доступе.

в) Доступ через среднюю ямку и профилактика истечения спинномозговой жидкости. Классический подход через среднюю ямку или расширенный подход через среднюю ямку используется для получения доступа к внутреннему слуховому каналу, верхним и передним отделам мосто-мозжечкового угла при планируемом сохранении слуха. Поскольку сохранение слуха является главной задачей, следует избегать открытия среднего уха. Даже если барабанная полость не была вскрыта напрямую, ячейки височной кости, как правило, обнажаются, что может быть потенциальным путем истечения цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). После достижения хирургической цели, необходимо тщательно герметизировать воздушные ячейки.

Если воздушные ячейки вскрыты лишь слегка, то их можно закрывать костным воском. Если воздушные ячейки вскрываются более широко, то требуются дополнительные меры для обеспечения качественной герметизации ЦСЖ. Для закрытия верхнего края вскрытой каменистой части височной кости используется листок ушной фасции, взятой у височной мышцы, или доступный коммерческий заменитель твердой мозговой оболочки. После этого внутрибрюшной жир помещается поверх фасции, чтобы надежно сохранить ее положение. Эта комбинация фасции и жира крайне эффективна для предупреждения ликвореи, если были вскрыты воздушные ячейки. Удачной была и установка вместо жира коллагеновой губки, смоченной бацитрацином.

г) Профилактика ликвореи при ретросигмоидном доступе. Из-за толщины мышечного слоя, лежащего на пути при ретросигмоидном доступе, наложения кожных и мышечных лоскутов внахлест не требуется. Для устранения путей утечки ЦСЖ клетки сосцевидного отростка, открытые во время ретросигмоидной кранио(ото)томии, должны быть затерты воском. Тщательность выполнения этого этапа заключается в недопущении нависания воска над краем костной резекции, так как манипуляции с окружающими тканями могут нарушить герметичность воскового ложа. Аналогично воском обрабатывается область кости, подвергнутая сверлению во время вскрытия внутреннего слухового канала, что является рутинной процедурой, даже если никакие воздушные ячейки не были при этом обнаружены.

Для этого небольшие кусочки костного воска помещаются в сформированную полость и затем втираются в кость окружающую внутренний слуховой проход при помощи маленького ватника. Хирург должен избегать избытка воска, способного проникнуть в дистальную часть внутреннего слухового прохода. Для предотвращения ликворной оторинореи обычно достаточно осторожного использования воска для затирки воздушных ячеек. Для облегчения закрытия открытой твердой мозговой оболочки в конце операции целесообразно помещать пропитанную физиологическим раствором губку под листки твердой мозговой оболочки для предотвращения ее подсыхания во время операции. Если мозговая оболочка находится во влажной среде, то обычно закрытие ее краев не представляет сложностей.

При дальнейшем закрытии твердой мозговой оболочки швами может использоваться коллагеновая гемостатическая губка (Avitene, Davol Inc.). Можно выполнить краниотомию без дополнительного замещения дефекта основания черепа сверх Avitene. Другие авторы используют костные фрагменты или заполняют дефект костной стружкой.

д) Дорсолатеральный и чрезмыщелковый доступ и профилактика истечения цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Чтобы достигнуть нижнего участка задней черепной ямки, большого затылочного отверстия и верхней части позвоночного канала, часто используются дорсолатеральный и чрезмыщелковый доступы. Правильное планирование и сохранение тканей помогает минимизировать послеоперационное истечение ЦСЖ. Перекрытие тканевых лоскутов посредством переднего кожного лоскута и заднего периостального лоскута хорошо отдаляет разрезы, что способствует предотвращению ликвореи. Ушная часть височной фасции заготавливается способом, описанным ранее. Вскрытые клетки сосцевидного отростка запечатываются воском, а листки твердой мозговой оболочки сопоставляются.

Часть твердой мозговой оболочки, находящейся около большого затылочного отверстия, полностью закрыть достатоно сложно. На поперечном отростке первого шейного позвонка и сосцевидном отростке намеренно оставляется небольшая часть тканей. Это позволяет более правильно сопоставить разные тканевые слои по завершении операции. Первым на твердую мозговую оболочку помещается трансплантат из ушной фасции. Затем на место удаленной кости помещается внутрибрюшной жир. Эти трансплантаты плотно удерживаются на месте вышележащими мышечными тканями, которые крепятся к поперечному отростку первого шейного позвонка и сосцевидному отростку. Остальные глубокие ткани тщательно закрываются узловыми швам с интервалом примерно 1 см. Кожа закрывается подобным образом подкожными швами. Давящая повязка накладывается приблизительно на пять дней.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник