Червеобразный отросток может находиться почти в любой части брюшной полости (1) в зависимости от вариантов его развития и степени ротации кишечника (Рис. 1, 2). Обычно аппендикс находится в нижнем правом квадранте живота, в зависимости от размеров он может достигать малого таза.
Длина аппендикса варьирует от 0,5 до 23 см. Был описан червеобразный отросток длиной 33 см. Аппендикс может отсутствовать или быть в 2 экземплярах. У одного пациента были найдены 3 аппендикса (1).
Согласно статистическим данным аппендицитом (Рис. 3) заболевают 10% населения. Сонография сейчас играет важную роль в диагностике этой патологии. При жалобах на боли в животе обследование начинаем 3,5 МГц конвексным датчиком для исключения патологии поджелудочной железы, желчного и мочевого пузыря, почек, матки. После чего обследование продолжаем в правом нижнем латеральном квадранте 5,0 или 7,0 МГц линеарным датчиком, используя технику постепенной компрессии (2, 3).
Рис. 3. Воспаленный аппендикс, макропрепарат.
Пациент, лежащий на спине, указывает или сам ставит датчик на самый сильный болевой пункт, после чего начинаем постепенно нарастающую компрессию. Постепенно усиливающееся сжимание позволяет уменьшить расстояние датчик-аппендикс до 0,5-3 см. Окружающие ткани дислоцируются или сдавливаются, слепая кишка сокращается, опустошаясь. В сомнительных ситуациях стоит повторить обследование, опустошив мочевой пузырь или после 20-30 минутного перерыва.
Если пациент не может точно локализовать боль, то следует пользоваться стратегией поиска исходя из частоты расположения аппендикса в различных позициях (Рис. 4).
Увеличить
Рис. 4. Диаграмма иллюстрирует позиции аппендикса, которые он может занимать по отношению к слепой и подвздошной кишке с частотами расположения в процентах.
Стратегия поиска аппендикса применяется, если пациент не в состоянии локализовать боль сам. Список вариантов поиска составлен от более вероятных и легких к менее вероятным и сложным (4): 1) Поиск начальной части аппендикса около верхушки слепой кишки. 2) Поиск выше подвздошных сосудов. 3) Поиск перед илиакальной мышцей. 4) Поиск за терминальным отделом подвздошной кишки. 5) Поиск латеральнее, медиальнее слепой кишки и за ней. 6) Проверка малого таза около правого яичника и в области Дугласового пространства.
Поиск начальной части аппендикса около верхушки слепой кишки.
Червеобразный отросток часто берёт начало от нижневнутренней поверхности слепой кишки. Слепая кишка это самая латеральная структура в правом латеральном квадранте, крупнее рядом расположенных отделов кишечника, с характерной, благодаря гаустрации и содержанию газа, ультразвуковой структурой.
Поиск выше подвздошных сосудов.
Обычное расположение проксимальных 2/3 нормального аппендикса, особенно у женщин. Дистальный отдел аппендикса иногда может занимать положение глубоко в малом тазу.
Перед илиакальной мышцей.
Более типично для детей и мужчин.
Положение за терминальным отделом подвздошной кишки.
Терминальный илеум расположен медиально от слепой кишки, имеет меньший диаметр и более «гладкую» газовую УЗИ структуру, перестальтирует, имеет илеоцекальный клапан. Аппендикс может быть расположен глубже сзади подвздошной кишки.
Латеральнее, медиальнее и сзади слепой кишки.
Особенно трудно найти нормальный аппендикс сзади слепой кишки. Результатов достичь легче, если слепая кишка сократилась во время предварительного обследования в результате длительного сжимания и опорожнилась. Пациент лежит вполоборота на левом боку, датчик расположен по передней подмышечной линии. Воспалённый аппендикс определяется сзади слепой кишки легче, но, тем не менее, именно при этом положении аппендикса наиболее часты диагностические ошибки.
Дистальный отдел аппендикса может быть расположен очень глубоко за маткой и правым яичником. В некоторых случаях следует проверить эти области вагинальным датчиком.
Аппендицит — это серьезная патология, требующая срочного хирургического вмешательства. Отсутствие классических признаков аппендицита может наблюдаться в 50% случаях. У остальных симптомы могут быть самыми разными и соответствовать другим заболеваниям. Как не ошибиться при диагностике, выбрать правильный метод и помочь пациенту?
УЗИ аппендицита в этом случае является одним из распространенных методов исследования. Ультразвуковое исследование аппендицита — безболезненная процедура, которая с помощью ультразвуковых волн позволяет провести диагностику и обнаружить признаки воспаления аппендикса или их отсутствие.
Точность такой диагностики, как УЗИ, достигает 90%. Кроме того, УЗИ аппендицита имеет целый ряд преимуществ. Прежде всего, при таком исследовании отсутствует облучение, что очень важно, если УЗИ аппендицита проводится ребенку или беременной женщине. УЗИ диагностика аппендицита позволяет сосредоточиться именно на той зоне, где болит. Этот метод весьма помогает при аномальных положениях аппендикса или при других патологиях со сходными симптомами. Среди других преимуществ метода УЗИ — быстрота исследования, доступность УЗИ (проводится с помощью обычного датчика), дешевизна исследования.
В каких случаях нужно делать УЗИ аппендицита
Если все признаки воспаления аппендикса налицо, вряд ли стоит терять время на УЗИ и откладывать операцию. Хотя в этом случае исследование позволит определить точное местонахождение аппендикса и поможет при операции.
Если же симптомы аппендицита выражены слабо, или признаки полностью отсутствуют, то чтобы поставить правильный диагноз, без УЗИ не обойтись. К этому исследованию прибегают и в том случае, если женщина беременна. Ведь симптомы при аппендиците во многом схожи с обычным проявлением беременности. У беременной женщины даже при аппендиците из-за того, что брюшная стенка сильно растянута, боль при нажатии может быть очень слабой или не возникать вовсе. Кроме того, болезненные ощущения при аппендиците не обязательно концентрируются в одном месте. Больную при аппендиците беспокоят слабость, тошнота, рвота. Признаки аппендицита могут быть схожи с признаками цистита, гастрита. В такой ситуации для диагностики больная направляется на ультразвуковое исследование аппендицита.
Не обойтись без УЗИ аппендицита и в том случае, если воспаление аппендикса предполагается у ребенка. Поведение ребенка при подозрении на аппендицит меняется: он не идет на контакт. Очень часто малыш просто не может объяснить, где болит. А такие признаки, как боль, тошнота, рвота, отсутствие аппетита, жидкий стул, температура могут быть признаками не только аппендицита, но и других заболеваний. В этом случае также рекомендуется проводить диагностику таким методом, как УЗИ аппендицита.
Подготовка к процедуре
Поскольку УЗИ аппендицита чаще всего проводится ургентно, то никакая предварительная подготовка к диагностике не проводится. Больной должен освободить от одежды ту область, где будет проводиться УЗИ и лечь на кушетку.
Иногда у пациента на протяжении длительного времени могут наблюдаться повторяющиеся приступы боли в правом боку, особенно после физической нагрузки или ходьбы. Кроме тупой боли могут возникать такие признаки заболевания, как тошнота и рвота, жидкий стул. В этом случае речь может идти о хронической форме аппендицита. Для диагностики необходимо провести УЗИ аппендицита. В этом случае подготовка к УЗИ аппендицита аналогична подготовке к УЗИ брюшной полости.
За два дня до проведения УЗИ не следует употреблять в пищу продукты, повышающие газообразование, а за 12 часов до начала диагностики желательно не кушать совсем. Непосредственно перед УЗИ не следует пить воду или другие напитки, курить.
Ход процедуры УЗИ аппендицита
Диагностика аппендицита УЗИ проводится через брюшную полость с помощью датчика. Перед обследованием пациент укладывается на кушетку. На живот больного наносится специальный гель, который будет способствовать лучшему проникновению ультразвуковых волн во время исследования. В том месте, где пациент ощущает боль сильнее всего, устанавливается датчик. Изображение этой области появляется на экране.
Проводить диагностику аппендицита методом УЗИ не всегда просто. Ведь боль иногда локализовать не удается, а положение аппендикса в брюшной полости может быть различным. Чаще всего он располагается в правом нижнем квадранте живота, но иногда аппендикс может сдвигаться (особенно у ребенка, пожилого человека или женщины во время беременности). В таком случае врач при проведении УЗИ использует в качестве ориентира при поиске аппендикса конец слепой кишки (именно из нее берет начало аппендикс).
Чтобы аппендикс при УЗИ было видно лучше, врач применяет при исследовании метод дозированной компрессии, то есть не сильно надавливает датчиком на брюшную стенку в проекции аппендикса, петли кишечника смещаются, и из них выходят газы. Это позволяет улучшить визуализацию аппендикса при диагностике.
Точность диагностики зависит от телосложения больного. Избыточный вес, а также вздутие кишечника могут свести все попытки обнаружить аппендикс при исследовании к нулю. Но при этом врач во время УЗИ сможет получить информацию о состоянии других органов, находящихся рядом. Ведь они тоже могут быть источником боли. Поэтому УЗИ аппендицита имеет большое значение для женщин детородного периода, так как позволит исключить кисту или внематочную беременность.
Что может показать УЗИ (расшифровка процедуры)
Диагностика аппендицита, УЗИ позволяет поставить окончательный диагноз даже при отсутствии других признаков воспаления. Ведь аппендикс в воспаленном состоянии выглядит иначе. Если в нормальном состоянии диаметр аппендикса составляет 4-6 мм, то при воспалении он увеличивается практически в 2 раза. Это хорошо видно на экране во время проведения исследования. В 2-3 раза утолщаются и стенки аппендикса. Это так называемые прямые признаки воспаления, подтверждающие аппендицит. Но имеются и косвенные признаки аппендицита:
При проведении исследования у ребенка можно выявить, что аппендикс расширился в диаметре больше, чем на 6 см в диаметре, а в правой подвздошной ямке имеется жидкость. Эти признаки явно указывают на то, что аппендикс воспален, и требуется хирургическое вмешательство.
Аппендицит: симптомы, диагностика, операция, восстановление
Аппендицит – острое воспаление слепой кишки, поражающее ее червеобразный отросток (аппендикс). Этот анатомический орган не является рудиментом, как считалось раньше. Он несет иммунную функцию и участвует в формировании кишечной микробиоты, поэтому недавняя «мода» на профилактическую аппендэктомию не имела под собой реальной клинической почвы. Тем не менее при воспалении аппендикса с ним необходимо расставаться хирургическим путем.
Заболевание имеет инфекционное происхождение, развивается быстро и требует неотложной хирургической помощи. Острый аппендицит находится в группе 7 нозологических форм, объединенных в симптомокомплекс «Острый живот», занимая в его структуре долю в 27,7% [1]. Частота встречаемости острого аппендицита в Европе составляет 12 случаев на 100 человек, ежегодно в России проводится более 220000 операций, а летальность составляет 0,13% [2].
Аппендицит может случиться с человеком любого возраста и пола, ранее преимущественно у лиц от 10 до 19 лет, но в последние годы заболеваемость аппендицитом увеличилась в возрастной группе от 30 до 69 лет [1].
Острый аппендицит может быть катаральным (простым, без осложнений), гангренозным, флегмонозным, с эмпиемой аппендикса, первичным или вторичным.
Причины аппендицита
Воспалительный процесс обычно связан с наличием инфекции, преимущественно бактериального происхождения.
Симптомы аппендицита
Наибольшую проблему представляют атипичные формы аппендицита. Около трети случаев протекают без традиционных признаков аппендицита, маскирующегося под иные заболевания, что особенно актуально для женщин фертильного возраста. Могут присоединяться расстройства мочеиспускания, заболевания желчного пузыря, понос, очень высокая температура тела, гинекологические заболевания.
Отсутствие лечения также приводит к летальному исходу, сам по себе аппендицит пройти не может. Увеличивает риск смерти и позднее обращение. В Санкт-Петербурге, например, в первые сутки обращаются к врачу лишь 67% больных с аппендицитом [1].
Аппендицит у детей
Наибольшая заболеваемость приходится на возраст от 9 до 12 лет, а в целом острый аппендицит случается у 3-6 из 1000 детей [3]. Аппендицит у детей старше 3 лет протекает практически так же, как и у взрослых.
Диагностика аппендицита
Анализы при аппендиците
Лечение аппендицита
В подавляющем большинстве случаев при остром аппендиците необходима операция. Лишь при аппендикулярном инфильтрате и иногда при беременности начинают с консервативной терапии, то есть внутривенного введения антибиотиков (амоксиклав или цефотаксим с метронидазолом, тигециклин, эртапенем) в течение 2-х суток.
Перед операцией проводят медикаментозную подготовку (устраняют водно-электролитные нарушения, проводят антибиотикотерапию, снимают интоксикацию и боль, проводят профилактику тромбоза).
Удаление аппендицита – аппендэктомия – выполняется как полостная или лапароскопическая операция.
При осложненном течении антибиотики назначают и в послеоперационном периоде, при катаральном аппендиците этого не требуется. В первые сутки дают лишь жидкую протертую пищу. Пациент выписывается из стационара на 3-4-е сутки, на 5-8-е сутки снимаются швы.
Восстановление после удаления аппендицита
При неосложненном аппендиците восстановление происходит быстро, осложнения предполагают больший срок госпитализации и более длительный период послеоперационной реабилитации.
Факторы, способствующие раннему восстановлению: ранняя диагностика и своевременная операция, отсутствие сопутствующих заболеваний, молодой возраст, отсутствие осложнений.
Стоимость узи-диагностики аппендицита и правой повздошной области с применением цветного допплеровского картирования составляет 250 гривен.
Аппендикс, или червеобразный отросток, это трубчатая структура, которая берет начало от конца слепой кишки. Конец аппендикса заканчивается слепо. Аппендицит возникает из-за воспаления аппендикса и является одной из самых частых причин острого живота. В настоящей статье мы коснемся возможностей узи диагностики аппендицита.
Когда возникает необходимость в узи аппендикса
Классические признаки аппендицита выявляются у больных приблизительной в 50% случаев. У остальных в той или иной степени симптомы могут быть самыми разнообразными и маскироваться под другие заболевания, или наоборот, у больных с явными симптомами аппендицита его может не быть, а боль и другие проявления вызваны заболеванием другого органа.
В настоящее время в медицине (западной) ведется дискуссия о том, стоит ли делать узи аппендикса всем больным с клиническими признаками или же ограничиться только теми пациентами, у которых картина заболевания отличается от классической.
Дело в том, что существуют особые варианты расположения аппендикса, которые существенно влияют на симптомы у больного. Также существует целая группа пациентов, у которых аппендицит протекает атипично. Это дети, ослабленные больные, беременные женщины и пожилые люди.
В острых случаях, когда возникает опасность таких осложнений аппендицита, как перфорация, гангренизация, развитие перитонита или даже сепсиса, чаще всего оперируют не прибегая ни к каким дополнительным методам исследования, ориентируясь только на клинику. Применение узи могло бы помочь в диагностике острого аппендицита в тех случаях, когда симптомы не выражены, а последствия промедления опасны для здоровья пациента.
Для диагностики аппендицита ранее довольно успешно применялось рентгеновское исследование с барием. С середины 80 гг впервые появились сообщения о диагностике аппендицита при помощи узи. Была описана техника сканирования и появились сведения об узи признаках аппендицита.
Преимущества узи диагностики аппендицита
Точность диагностики аппендицита по узи достигает 90%. При этом узи аппендикса имеет ряд преимуществ. Прежде всего это отсутствие облучения, неинвазивность, быстрота осуществления исследования, доступность (исследование проводится обычным датчиком), дешевизна и возможность выявить другие причины болезненных ощущений в правой подвздошной области. Особенно важно это преимущество у женщин детородного периода и у детей. Узи аппендикса методом выбора для диагностики аппендицита у беременных и детей, так как не несет лучевой нагрузки, как это бывает при компьютерной томографии. Использование узи позволяет сосредоточить внимание именно на той зоне, которая болит. Это особенно важно, когда речь идет об аномалиях положения аппендикса или при выявлении патологии отличной от аппендицита, но дающей сходные признаки.
Единственный недостаток метда – это зависимость от врача. В целом,сравнивая методы диагностики аппендицита, на первом месте по точности стоит компьютерная томография, на втором – узи. Однако быстрота, доступность и дешевизна делают этот метод более привлекательным.
Как проводится узи аппендикса
Для проведения узи аппендикса не требуется дополнительной подготовки. Исследование проводится обычным абдоминальным датчиком через переднюю брюшную стенку. Исключение составляет проведение исследования у женщин с ретроцекальным положением аппендикса. Для лучшей визуализации и для дифференцировки с патологией придатков, исследование проводят трансвагинально.
При исследовании применяют прием, который называется дозированная компрессия. Этот прием состоит в том, что врач осуществляет осторожное надавливание датчиком в проекции аппендикса, чем достигается смещение петель кишечника и удаление из них газа. Это улучшает визуализацию аппендикса.
Основными узи признаками аппендицита являются утолщение стенки червеобразного отростка более 3 мм, увеличение диаметра аппендикса свыше 7 мм. Следующим узи признаком аппендицита считается повышение эхогенности окружающей жировой клетчатки. Важную роль в диагностике аппендицита играет применение техники дуплексного сканирования. Узи признаком аппендицита при дуплексном сканировании является повышение плотности сосудов в стенке аппендикса.
Для нахождения аппендикса при узи используют следующие ориентиры: фиксируют конец слепой кишки, визуализируют большую поясничную мышцу и наружную подвздошную артерию. Дело в том, что даже несмотря на аномалии положения, аппендикс всегда берет начало из слепой кишки, поэтому нахождение ее является важной помощью в поиске узи признаков аппендицита.
Так как точность исследования зависит от телосложения больного, то не всегда удается визуализировать аппендикс. В то же время этот недостаток компенсируется возможностью получить информацию о сосотянии смежных органов, которые могут давать боль. У женщин детородного периода это может быть разрыв кисты яичника, перекрут яичника, аднексит, внематочная беременность. Картину, похожую на аппендицит, может давать воспаление брыжеечных лимфатических узлов – мезентериальный лимфаденит, а также болезнь Крона. Эти состояния также можно диагностировать по узи.
Узи признаки аппендицита достаточно однозначные, однако правильному исследованию может помешать избыточный вес больного и сильное вздутие кишечника.
Хотим подчеркнуть, что использование узи для диагностики аппендицита прежде всего необходимо при длительном болевом синдроме и при отсутствии однозначных клинических признаков аппендицита. Если во время исследования были обнаружены узи признаки аппендицита, это еще не ставит автоматический диагноз. Существуют признаки, которые являются «подозрительными», например пограничный диаметр аппендикса 6 мм и толщина стенки 3 мм. В этих случаях необходимо проведение лабораторных методов исследования и обращение к другим способам визуализации, например к компьютерной томографии.
В любом случае, независимо от наличия явных узи признаков аппендицита или их отсутствия, диагноз выносит врач – хирург, который основывается в своих заключениях на данных узи и других методов исследования.
Что такое аппендицит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Свечкарь И. Ю., хирурга со стажем в 14 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Острый аппендицит (Appendicitis) — это быстро развивающееся воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса).
В хирургии нет более известного заболевания, чем острый аппендицит, но эта «известность» не делает его простым в выявлении и лечении. Любой хирург, часто сталкивающийся в своей профессиональной деятельности с этим заболеванием, скажет, что установка диагноза острого аппендицита в каждом конкретном случае — задача нелёгкая, вариативная и основана прежде всего на опыте и интуиции врача.
С какой стороны находится аппендикс
Червеобразный отросток, или аппендикс (лат. appendix), представляет собой трубчатую структуру длиной 4-10 см, диаметром 0,5-0,7 см, которая отходит от стенки слепой кишки и слепо заканчивается. Аппендикс расположен внизу живота, в правой части.
Роль аппендикса в организме
Менее столетия назад в научных кругах аппендикс считался бесполезной частью организма, к тому же весьма опасной и непредсказуемой, так как воспаление аппендикса может произойти с любым человеком в любой момент. Развитие болезни возможно даже на фоне полного здоровья, что может разрушить все планы человека.
Возникает логичный и оправданный вопрос: если этот отросток не нужен, не лучше ли его удалять всем заранее в определённом возрасте, например в детстве. Нет, не лучше. Опыт профилактической плановой аппендэктомии (удаления аппендикса) военнослужащим нацистской Германии в 30-х годах XX века показал, что после этой операции люди чаще остальных страдали от хронических заболеваний кишечника и инфекционных заболеваний в целом.
Эпидемиология
Причины аппендицита
Существует мнение, что частое употребление жареных подсолнечных семечек может вызвать аппендицит, однако нет данных, которые могут это подтвердить.
В детском возрасте причиной заболевания может стать наличие гельминтов в толстой кишке с проникновением их в аппендикс и нарушением эвакуации из последнего. [2]
Симптомы аппендицита
Характерные признаки аппендицита:
1. Боль. Самый главный, частый и важный симптом острого аппендицита. Чаще всего возникает в ночное время или ранним утром. В первые часы заболевания локализуется в эпигастральной области, то есть в верхней центральной части живота, под грудиной. Также могут быть нечётко выраженные боли по всему животу.
Сначала болезненные ощущения редко бывают интенсивными, могут носить спастический характер, на некоторое время стихать. Через 2-3 часа развивается так называемый симптом Кохера — смещение болей и локализация их в правой подвздошной области (правой нижней части живота, примерно на середине расстояния между паховой складкой и пупком).
Вышеописанный характер боли возникает при типичном анатомическом расположении аппендикса.
Атипичные формы и симптомы
Возможны и другие варианты расположения аппендикса: под печенью, в малом тазу, позади слепой кишки, забрюшинно, а также в редких случаях — в левой нижней части брюшной полости при situs viscerum inversus (зеркальном расположении внутренних органов). В этих случаях боль может отмечаться соответственно в правом подреберье, правой поясничной области, над лобком, в правом бедре, в области заднего прохода или в левой половине живота. Атипичные формы составляют 5-8 % от всех случаев острого аппендицита.
Существует ряд симптомов, которые связаны с болью при аппендиците и названы в честь открывших их врачей:
Когда пациент попадает в больницу, дежурный хирург приёмного покоя обязательно выполняет некоторые из этих манипуляций, чтобы проверить наличие характерных для аппендицита болевых симптомов.
2.Тошнота и рвота. Возникают не всегда, примерно в 2/3 случаев. Обычно вскоре после появления первоначальных болей появляется тошнота, а затем и однократная или двухкратная рвота, которая редко бывает обильной. Рвота носит рефлекторный характер, она является результатом раздражения нервных окончаний брюшины в области развивающегося воспаления. Если не обратиться за помощью, через двое суток от момента начала заболевания рвота может возобновиться, но уже на фоне развивающегося перитонита и общей интоксикации организма.
4. Нарушение стула. Нечасто, но может наблюдаться жидкий стул, 1-3 раза. Происходит при тазовом расположении аппендикса и прилежании его к прямой кишке или раздражении нервных окончаний тазовой брюшины.
5. Частое мочеиспускание. Этот симптом аппендицита чаще наблюдается у женщин, что связано или с вышеописанным раздражением тазовой брюшины, или с воздействием воспалённого аппендикса на мочевой пузырь или правый мочеточник при их близком расположении.
Почему может болеть с другой стороны
При остром аппендиците боль часто возникает и в других частях живота, что связано с распространением воспаления по брюшине. В начальных фазах развития острого аппендицита боль может «отдавать» в область над лобком и в промежность, иногда — в правое бедро. При атипичном забрюшинном расположении аппендикса боль может локализоваться в правой поясничной области. При развитии острого воспалительного процесса боль будет распространяться по всё большему числу областей.
Признаки аппендицита у женщин
Аппендицит у мужчин и женщин протекает практически одинаково.
Острый аппендицит у беременных
При беременности изменяется расположение органов брюшной полости — они оттесняются увеличивающейся маткой в стороны и кверху. Слепая кишка с аппендиксом также оттесняются кверху. Частота острого аппендицита у беременных и небеременных женщин одного возраста одинакова.
Но в случае возникновения острого аппендицита при беременности клиническая картина может быть нехарактерной — боль локализуется тем выше, чем больше срок беременности. Кроме того, многие беременные часто сталкиваются с тянущими неприятными ощущениями внизу живота, в поясничной области, с тошнотой и рвотой. Всё это может привести к тому, что острый аппендицит у них будет выявлен в более поздней фазе заболевания.
Оперативное лечение в первом и втором триместрах при неосложнённых формах — лапароскопическое. В третьем триместре чаще применяются открытые вмешательства, так как большая матка препятствует безопасному проведению лапароскопии. Очень важно не допустить развития перитонита, так как в этом случае повышается вероятность неблагоприятных последствий для матери и плода.
Острый аппендицит у ребёнка
Острый аппендицит чаще встречается у детей в возрасте 6-12 лет. Возможно, это связано с особенностями быстрого роста и физиологической перестройкой детского организма в данный период. Анатомической особенностью детей является то, что большой сальник у них менее развит и выполняет свою защитную функцию хуже, чем у взрослых. Поэтому распространение воспалительного процесса по брюшной полости происходит быстрее.
У детей симптомы острого аппендицита, как правило, ярко выражены и диагноз устанавливается при первом обращении к специалисту.
Патогенез аппендицита
Как развивается аппендицит
Воспаление в аппендиксе почти всегда начинается изнутри — со слизистой. В последующем оно распространяется на наружные слои. Порядок может быть нарушен в случае закупорки (тромбоза) аппендикулярного питающего кровеносного сосуда, в этом случае наступает гангрена (омертвление) всех слоёв органа.
Основной путь развития острого воспаления — энтерогенный, что подразумевает инфицирование определёнными видами бактерий со стороны просвета слепой кишки. В 90 % случаев источником острого воспаления служит анаэробная флора, для развития которой не требуется кислород, в остальных — аэробные микроорганизмы, которые нуждаются в кислороде, в том числе широко известная всем кишечная палочка.
Существует также теория гематогенного (через кровеносное русло) и лимфогенного (через лимфатические протоки и узлы) путей инфицирования стенки аппендикса из других очагов воспаления. Но вероятность этих событий низкая, такое возможно только у ослабленных пациентов и лиц с иммунодефицитом. Важным фактором в патогенезе и развитии острого аппендицита служит нарушение эвакуации из него: при закупорке устья калом, гельминтами или отёчных явлениях при воспалительных заболеваниях кишечника.
Классификация и стадии развития аппендицита
Формы острого типичного аппендицита:
К атипичным формам острого аппендицита относят варианты его расположения:
Осложнения аппендицита
При несвоевременном обращении за медицинской помощью или неправильном её оказании через 2-3 суток после начала заболевания могут развиваться жизнеугрожающие осложнения [2] [4] :
Диагностика аппендицита
Попытка самодиагностики и дальнейшего самолечения при остром аппендиците может быть опасной. При сохраняющихся более 1,5-2 часов болях в животе и наличии прочих перечисленных симптомов аппендицита лучшим решением будет обращение в приёмный покой клиники, имеющей лицензию на оказание соответствующей помощи. Как правило, это крупные государственные муниципальные клиники, в составе которых есть хирургические отделения (центральные районные, городские и краевые больницы). Большинство частных клиник помощь при аппендиците не оказывает и перенаправляет пациентов в соответствующие учреждения.
Диагностика при остром аппендиците основана на результатах проведения осмотра, общего анализа крови, УЗИ органов брюшной полости и КТ брюшной полости.
Осмотр и сбор анамнеза
Осмотр дежурного врача, сбор анамнеза у пациента подразумевают выяснение характерных особенностей и симптомов аппендицита, проведение термометрии, пальпации живота с выявлением зоны болезненности, выявление симптомов раздражения брюшины, проверку так называемых «аппендикулярных симптомов». Имеются клинические шкалы, которые по совокупности симптомов показывают вероятность наличия острого аппендицита. Например, в западных странах распространена шкала Alvarado.
Что может спросить врач:
Лабораторные анализы при апендиците
Общий анализ крови может выявить: повышение уровня лейкоцитов (в первые сутки до 11-15 тыс\мкл, в дальнейшем уровень может быть ещё выше); сдвиг лейкоцитарной формулы влево — феномен появления незрелых форм лейкоцитов; также может наблюдаться эозинофилия ( повышение числа эозинофилов ).
Инструментальная диагностика
УЗИ органов брюшной полости. Не обладает 100 % чувствительностью и специфичностью в диагностике острого аппендицита, но должно выполняться всегда при абдоминальном болевом синдроме неясного происхождения, чтобы отличить аппендицит от других заболеваний. Если УЗИ выполняет опытный специалист на аппаратуре высокого разрешения, информативность ультразвуковой диагностики острого аппендицита может достигать 90 %.
КТ брюшной полости. Применяется в сложных для диагностики случаях, в том числе при атипичных формах заболевания. Информативность достигает 95 %.
Можно ли сразу точно поставить диагноз
Даже при проведении всех обследований сомнения в правильном диагнозе могут остаться и у опытного врача. В таком случае показана госпитализация в хирургический стационар и выполнение диагностической лапароскопии под общим наркозом.
Как отличить аппендицит от других заболеваний
Ряд заболеваний имеет сходную с острым аппендицитом картину, например почечная колика, острый пиелонефрит, острый холецистит, острый панкреатит, язвенная болезнь, болезнь Крона, острый гастроэнтерит, апоплексия яичника, сальпингит и прочие. Чтобы отличить аппендицит от других заболеваний, проводят дифференциальную диагностику, в ходе которой сопоставляют характерные признаки. Для этого могут потребоваться дополнительные обследования: биохимический анализ крови, ЭГДС, УЗИ органов малого таза и почек, обзорная и экскреторная урография, осмотр гинеколога и уролога и др. [4] [5]
Лечение аппендицита
Первая помощь при развитии аппендицита
Специфическая первая помощь при аппендиците не требуется. При подозрении на аппендицит следует обратиться к врачу.
К какому врачу обращаться
Лечением аппендицита занимается хирург.
Показания для операции
Острый аппендицит без лечения чреват тяжелейшими последствиями, поэтому диагностированное воспаление аппендикса — достаточное показание для операции.
При установке диагноза «острый аппендицит» показано экстренное хирургическое вмешательство: удаление аппендикса, или аппендэктомия. Первые 24-48 часов от начала заболевания протекают, как правило, без развития осложнений, поэтому операция ограничивается только объёмом удаления аппендикса. Операция может быть выполнена путём разреза брюшной стенки в правой подвздошной области длиной 5-7 см (доступ по МакБурнею — Волковичу — Дьяконову).
Лапароскопия при аппендиците
В случае выявления распространённого гнойного перитонита, который развивается с 3-4 суток заболевания, операция производится уже в объёме большого разреза брюшной стенки — срединной лапаротомии. Это необходимо не только для удаления аппендикса, но и для полноценной санации брюшной полости.
При катаральной форме аппендицита назначение антибиотиков не обязательно. При флегмонозной и гангренозной форме и перитоните — обязательно назначение антибактериальных препаратов, начиная с момента проведения операции. Также из зоны вмешательства производится бактериологический посев для возможной дальнейшей коррекции терапии.
При выявлении аппендикулярного инфильтрата немедленная аппендэктомия не показана, так как она связана с повышенной травматичностью из-за риска повреждения вовлечённых в инфильтрат органов. Как правило, назначается антибактериальная терапия до уменьшения воспалительных явлений.
При выявлении аппендикулярного абсцесса производится малоинвазивное дренирование гнойника — установка трубки в просвет гнойника с целью его опорожнения и устранения очага воспаления. Дренаж может быть оставлен в полости абсцесса на срок до 2-3 месяцев.
При аппендикулярном абсцессе, как и при аппендикулярном инфильтрате, показана отсроченная операция (через 1-3 месяца после первичного лечения) в объёме аппендэктомии. Это время требуется для уменьшения воспалительных явлений и выполнения вмешательства в относительно благоприятном «холодном» периоде.
Диагноз «хронический аппендицит» вызывает сомнения своей правомочностью у многих исследователей. Обычно это состояние после ранее перенесённого острого аппендицита, пролеченного не оперативным путём, а посредством антибактериальной терапии. Хронический аппендицит требует оперативного лечения в плановом порядке.
Противопоказания к операции при остром аппендиците
Восстановление после удаления аппендицита
Первые 5-7 дней после операции следует придерживаться щадящей диеты. Физическую активность как после лапароскопии, так и после «разреза» рекомендуется ограничить на один месяц. Тяжёлые физические нагрузки и спортивные тренировки следует отменить на 2-3 месяца.
Никаких особенных пунктов реабилитации (к примеру, лечения минеральными водами Кисловодска или грязевыми ваннами) не требуется. При восстановлении после обширной полостной операции при перитоните необходим строго индивидуальный подход.
Можно ли вылечить аппендицит народными средствами
При аппендиците показана экстренная операция, лечение народными средствами может привести к смерти пациента.
Прогноз. Профилактика
При неосложнённом течении острого аппендицита и выполнении операции в течение первых суток прогноз благоприятный, пациент обычно проводит в клинике 2-3 суток. При проведении операции в течение двух суток заболевания прогноз в целом также благоприятный, однако вероятность осложнений чуть выше и длительность пребывания в стационаре увеличивается за счёт проведения курса антибактериальной терапии — до 5-7 дней. При перитоните и других осложнённых формах острого аппендицита успех и продолжительность лечения будут зависеть от многих факторов: объёма операции, наличия и степени распространённости перитонита, возраста пациента и наличия сопутствующих заболеваний. Поэтому при появлении симптомов необходимо сразу обратиться к врачу.
Проверенного способа предотвратить аппендицит не существует. В качестве первичной профилактики можно рекомендовать питание с высоким содержанием клетчатки: фрукты, овощи, бобовые, овсянка, коричневый рис, цельная пшеница и другие цельнозерновые продукты. О днако нет достоверных данных, что такое питание предупреждает развитие воспаления аппендикса.
