Ожирение у детей. Возрастные этапы развития. 7–12 (14 лет)
(чаще у мальчиков). Именно в этот период появляются половые различия в динамике набора веса.
Инсулина становится много, как вследствие «полового скачка», так и вследствие перекорма. Получается замкнутый круг: больше инсулина – больше усваивается глюкозы, больше глюкозы – больше вырабатывается инсулина. Понятно, как надо этот круг прервать – снизить потребление «лёгких» углеводов. В остальном, этот возрастной период промежуточный и больше ничем особенным не примечательный.
Важный момент особенности ожирения в этот период: если в половое созревание вступает девочка с ожирением – ожирение вызовет у нее нарушение становления гормональной системы, если в половое созревание вступает мальчик – ожирение (если только это не ожирение 4 степени) не приведёт к существенному нарушению полового созревания.
В этот период важно начать приучать ребёнка к регулярным занятиям спортом!, к дисциплине, к самодисциплине. Всегда важно, если перед глазами ребёнка будет пример взрослого. Девочкам важно научиться пластике – танцы, гимнастика. Мальчикам просто дисциплине, поэтому вид спорта не принципиален. Главное – движение, 3-5 раз в неделю, минимально по 30 минут в день.
Теперь о питании. Привожу пример рациона СК1 для данного возраста и набор разрешённых продуктов. Не сложно увидеть, что эта диета «перекликается» с 8 диетой по Певзнеру у взрослых.
Необходимо исключить: наваристые бульоны, копчёности, острые и солёные закуски, жирные сорта мяса и рыбы, сосиски, сардельки, соки фруктовые, газировку, чипсы, сухарики, кофе, ежедневное использование сладостей, изделия с ксилитом, сорбитом, торты, пирожные, орехи, семечки, майонез, кетчуп и др. соусы.
Ограничить: масло сливочное до 2 ч.л., оливковое и растительное масло до 1 ст.л., супы на 2 бульоне (овощи не жарить в суп), картофель, рис, макароны, картофель (отварной/пюре) до 6-7 ст.л. в сваренном виде – это продукты, которые едят только в обед, яйца через 2-3 дня в виде омлета, хлеб 2-3 кусочка в день (не бурже, не цельнозерновой, в основном ржаной), бобовые 2 раза в неделю, фрукты до 3 штук в день (бананы через 2-3 дня, виноград ограниченно), сахар-рафинад 1 шт в чай, 2-3 раза в день, мармелад на натуральном соке – 1 шт или зефир 1 шт, (как исключение), печенье 2 шт. типа «Мария», джем и варенье не более 1-2 ч.л.
Разрешается: овощи, супы овощные, нежирное мясо и рыба (в виде тефтелей, котлет), в тушёном виде, преимущественно кролик, говядина, индейка, окунь, треска (котлеты), творог до 5% жирности (утром – натуральный, вечером – запеканка или сырники), нежирный сыр, крупы до 6 ст.л. в сваренном виде ( кроме манной, реже пшеничная), молоко, кефир, йогурт до 2-3 стаканов в день.
Приём пищи дробно до 5-6 раз в день.
Примерное меню ребёнка в этом возрасте:
Утро: каша любая молочная 6-7 стол ложек, мясо отварное (или котлета), хлеб, чай слабосладкий 200 мл.
2 завтрак: йогурт 200 мл.
Обед: салат из овощей 100-150 гр, суп или щи 200 мл, курица отварная 100 гр, картофель отварной 100 гр, компот из сухофруктов 200 мл, хлеб ржаной 60 гр.
Полдник: творог 150 гр, хлебцы ржаные сухие 1 шт., компот, или чай, или овощной сок 200 мл.
Ужин: котлета мясная паровая, капуста отварная цветная 200 гр, хлеб пшеничный 1 ломтик, чай 200 мл.
На ночь: кефир 150 мл.
Естественно, при разных степенях ожирения калорийность рациона пересчитывается индивидуально, в этом возрасте ещё без половых различий.
Одним из главных факторов лечения ожирения является подавление аппетита путём потребления большой по объёму, но малокалорийной, преимущественно белковой однообразной пищи!
После завершения этапа субкалорийной диеты, когда достигнут требуемый вес, происходит переход на поддерживающий рацион с постепенным введением «запрещённых продуктов», можно продолжить практику разгрузочных дней.
В возрастные периоды 0-1, 1-7, 7-14.5 речь идёт не о снижении веса, и это важно понять, а о приостановлении его набора (рост продолжается, вес «стоит»), а вот в четвёртый возрастной период – полового созревания, речь пойдёт уже о снижении веса.
ЧЕГО НЕ СТОИТ ДЕЛАТЬ ПРИ ОЖИРЕНИИ У ДЕТЕЙ (психологическое мотивирование):
Не говорите ребенку, что он «жадный» или «ленивый». Скажите ему, что Вы понимаете, насколько трудно сделать правильный («здоровый») выбор в питании.
#
Не заставляйте ребенка чувствовать себя виноватым по поводу его привычки питания. Похвалите его, когда вы видите, что он правильно питается.
#
Не говорите ребенку, что он не помогает себе. Спросите Вашего ребенка, как вы можете помочь ему правильно питаться.
#
Не пугайте ребенка похудением. Скажите ему, что будет хорошего когда он будет менее тяжёлым.
#
Не жалуйтесь на собственный вес и как «скучно» сидеть на диете. Показывайте хороший пример и делайте все также, как Вы ожидаете Ваш ребёнок должен делать.
#
Не давайте отрицательную оценку другим людям (друзьям, родственникам, знаменитостям), которые имеют избыточный вес. Подмечайте всё прекрасное в Вашем ребёнке: его глаза, его волосы, его хорошие поступки, выбор одежды, и т. д.
#
Не надо давать понять ребёнку, что он будет счастливым только при нормальном весе. Говорите с ребенком о положительных последствиях работы над своим весом.
Продолжение следует…… в следующей части я расскажу про избыток веса уже разделяя ожирение девочек и ожирение мальчиков при половом созревании.
Ожирение у детей
Последние годы наблюдается стремительный рост количества детей и подростков, имеющих проблемы с лишним весом. Избыточное отложение жировой ткани в организме, то есть ожирение — это заболевание, которое необходимо лечить. Ожирение у детей может привести к серьезным проблемам со здоровьем: заболеваниям желудочно-кишечного тракта (запорам, диарее, холециститу, панкреатиту и др), сердечно-сосудистой системы (артериальной гипертензии, нарушениям в работе сердца), атеросклерозу, инсулинорезистентности, сахарному диабету 2 типа, нарушениям полового развития, эндокринным и метаболическим нарушениям, артрозу, апноэ сна, булимии, анорексии и др. И это, не говоря уже о психологических сложностях, проблемах с самооценкой, комплексах, насмешках одноклассников… В общем, если вы подозреваете у вашего ребенка наличие лишнего веса – не пускайте дело на самотек, обратитесь к эндокринологу!
Как определить наличие ожирения?
Ожирение у ребенка так же, как у взрослого ставится на основании измерения индекса массы тела (соотношения роста к весу, рассчитывается по формуле: масса тела (кг) / [рост (м)]2), а также по антропометрическим измерениям: врач смотрит окружность талии, объем бедер.
Диагноз «ожирение» ставится, когда фактическая масса тела ребенка превышает возрастной норматив более чем на 15%, а индекс массы тела превышает 30.
Причины развития ожирения у детей
На развитие ожирения, как правило, влияет и генетическая предрасположенность, и образ жизни. По сути, лишний вес появляется при энергетическом дисбалансе – когда калорий потребляется больше, чем тратится. То есть, проще говоря – при несбалансированном рационе, переедании и низкой физической активности.
Кроме того, ожирение может развиваться вследствие серьезных патологических состояний и генетических заболеваний.
Дети, страдающие от лишнего веса, обычно питаются не самой полезной пищей. В их рационе преобладают быстрые углеводы: хлебобулочные изделия, сладости, десерты, соки, газированные напитки; а также жиры: фастфуд, жареная, жирная пища. При этом белка, клетчатки и воды – очень мало.
Физической активности у современных детей тоже недостаточно: большую часть дня они проводят, сидя за партой в школе, делая уроки дома, играя в компьютерные игры, смотря телевизор или планшет. То есть у детей идет достаточно интенсивная умственная нагрузка, но катастрофически не хватает движения.
При выявлении ожирения врач, скорее всего, порекомендует выполнить биохимический анализ крови, исследование гормонального профиля. Возможно, понадобиться выполнить ребенку УЗИ щитовидной железы, УЗИ органов брюшной полости, МРТ гипофиза, а также некоторые другие обследования. Помимо помощи эндокринолога, ребенку может понадобиться консультация невролога, генетика, гастроэнтеролога, кардиолога, ортопеда, психотерапевта и других специалистов.
Виды ожирения
В зависимости от причин возникновения различают две формы ожирения: первичное и вторичное.
Первичное может быть связано с наследственной предрасположенностью (экзогенно-конституциональное) и связанное с неправильным питанием (алиментарное). В таких случаях огромную роль в формировании ожирения играет семья, поскольку особенности питания и образа жизни, желание заниматься спортом, прививают прежде всего родители.
Когда мы говорим о наследственной предрасположенности, речь идет не о том, что наследуется лишний вес — генетически обусловлены особенности протекания обменных процессов в организме. То есть от наследственности зависит то, насколько быстрый у ребенка метаболизм, насколько быстро он будет набирать вес при переедании.
Алиментарное ожирение, чаще всего, возникает в критические периоды развития: до 3 лет, в раннем детском возрасте (в группу риска по ожирению входят дети, имеющие при рождении массу тела более 4 кг, набирающие слишком много веса ежемесячно, находящиеся на искусственном вскармливании), дошкольном возрасте, в 5-7 лет, и в период полового созревания – в 12-16 лет.
Вторичное ожирение возникает вследствие различных врожденных и приобретенных заболеваний: эндокринопатий, поражения центральной нервной системы, психопатологических состояний и пр. Чаще всего ко вторичному ожирению приводят эндокринные заболевания (проблемы со щитовидной железой, надпочечниками, гипофизом, яичниками у девочек). Таким образом, ожирение может быть симптомом заболевания, но разобраться с этим может только врач.
Выделяется четыре степени ожирения у детей:
Лечение ожирения
При лечении ожирения основные мероприятия направлены на снижение массы тела и профилактику последующего набора лишнего веса.
Если ожирение вторичное, то врач начнет с лечения патологии, которая провоцирует развитие ожирения. Но и при первичном, и при вторичном ожирении для снижения массы тела необходимо изменение образа жизни ребенка: коррекция рациона питания и рациональные физические нагрузки.
В первую очередь, рекомендуется ограничить в рационе ребенка продукты, содержащие животные жиры и быстрые углеводы. Питание должно быть 5-7-разовым. Совместно с врачом рассчитывается суточная норма калорий для ребенка, и родителям необходимо ее соблюдать.
Профилактика ожирения
Любую проблему проще предупредить, чем лечить. Поэтому задача родителей с самого раннего возраста ребенка организовать ему адекватный режим питания и двигательной активности.
Поставьте целью формирование у ребенка правильных пищевых привычек, прививайте ему любовь к здоровому правильному питанию. Не стоит злоупотреблять фастфудом и сладостями – чем позже ваш ребенок познакомиться с этими продуктами, тем лучше. Рацион ребенка должен состоять из большого количества овощей, фруктов, сложных углеводов (каши, цельнозерновой хлеб), нежирного мяса, рыбы, нежирных кисломолочных продуктов.
Прививайте ребенку любовь к движению. С самыми маленькими можно делать гимнастику и посещать бассейн (детские бассейны принимают малышей, начиная с двух месяцев), как можно больше гуляйте на свежем воздухе. Когда малыш начнет ходить – не ограничивайте его, пусть ходит, бегает, падает, пачкается, ударяется – познает мир через движение.
Когда ребенок подрастет – запишите его в спортивную секцию. Сейчас существует огромное количество кружков для детей различного уровня подготовки. Выберите вместе с ребенком, какой вид спорта ему по душе: бег, танцы, велоспорт, лыжи, фигурное катание, хоккей, футбол, баскетбол, плавание, борьба – вариантов существует масса. Обязательно поддерживайте увлечение ребенка спортом.
Конечно, важно, чтобы родители показывали ребенку пример здорового образа жизни, согласитесь, вы не сможете убедить ребенка есть брокколи и паровые котлетки в то время, когда сами ужинаете картошкой фри. Да и родителям такое питание не полезно, а двигательные нагрузки необходимы. Так что организовывайте здоровый образ жизни для всей семьи – и вы избежите серьезных проблем со здоровьем как у себя, так и у ребенка.
Как помочь похудеть толстому ребенку
Проблема избыточного веса остро встает не только перед современными взрослыми, но и перед их детьми. Малоподвижный образ жизни, продукты быстрого питания, перекусы без отрыва от гаджетов. А еще – возведение чуть ли не в культ искусства кулинарии с ее высочеством едой, чему посвящено множество передач на каждом телевизионном канале. И вот, вместо того, чтобы гулять, играть, общаться люди (и дети!) сидят, смотрят и … едят.
На самые распространенные родительские вопросы об избыточной массе тела у детей ответили наши консультанты:
— Мулык Лариса Степановна, член Национальной ассоциации диетологов и нутрициологов, член Национальной ассоциации клинического питания, врач-диетолог, клиники ОАО «Медицина».
— Михаил Владимирович Зейгарник, академик РАЕН, кандидат медицинских наук, врач-диетолог, педиатр, главный врач клиники «Питание и здоровье», Исполнительный директор Национальной ассоциации диетологов и нутрициологов.
КАК ПОНЯТЬ РОДИТЕЛЯМ ЕСТЬ ЛИ У РЕБЕНКА ИЗБЫТОЧНЫЙ ВЕС?
Если у взрослых основной мерой превышения веса является индекс массы тела (ИМТ), у детей этот метод не используется, поскольку понятие нормы для них более гибкое. В детском и подростковом возрасте используют так называемые «центильные таблицы» или графики (их легко найти в интернете), по которым родители могут самостоятельно определить отклонение веса, роста и соответственно индекса массы тела у ребенка конкретного возраста и пола. Чем дальше параметры данного ребенка отклоняются от среднестатистических, тем более выражена патология.
В каком возрасте ребенка родителям стоит обращать особенное внимание на его вес?
В процессе развития ребенка жир в его организме накапливается неравномерно. Активно он образуется в течение первых 9 месяцев жизни, затем наступает стабилизация процесса, к 5-7 годам происходят небольшие подъемы, и интенсивно он накапливается в период полового созревания. Различают три критических периода:
Чем грозит лишняя прибавка в весе?
Что предпринимать, если родители обнаружили, что малыш «перевешивает»?
Не всем детям с избыточным весом необходима немедленная диетотерапия. При умеренно выраженном избыточном весе и даже на ранних стадиях ожирения бывает достаточно увеличения физической активности и исключения высококалорийных продуктов из рациона, содержащих много быстрых углеводов и жиров.
Какой суточный объем по жирам, белкам, углеводам нужен ребенку?
Что должно быть в меню?
Источники белка: нежирные сорта мяса, рыба, яйца, молоко и молочные продукты с пониженным содержанием жира. Ограничиваются или полностью исключаются сметана, сливки, жирный творог, сырковая масса, жирные сорта сыра, сливочное масло. Количество углеводов в суточном рационе снижается пропорционально степени ожирения. Исключаются быстрые углеводы: кондитерские изделия, сахар и т.д., а также манная крупа, картофель, пшеничный хлеб, макаронные изделия, пшеничный хлеб. Углеводы ребенок будет получать с фруктами и овощами. Детям с лишним весом полезны кисло-сладкие фрукты и ягоды, натуральные несладкие соки, сухофрукты. Из рациона ребенка с ожирением исключают тугоплавкие и гидрогенизированные жиры в пользу растительных масел, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты. Для снижения аппетита следует исключить приправы, наваристые бульоны, жареные блюда, соленые и копченные закуски. Пища готовится на пару, отваривается или тушится.
Чем, кроме правильного питания, родители могут помочь ребенку?
Многое зависит от культуры питания в семье, ведь она включает не только правила поведения за столом, но и понятие о полезности или вреде тех или иных продуктов. Важно и то, каким образом проходят в семьях трапезы. Во время обеда перед телевизором или планшетом еда автоматически заглатывается, порой, в неограниченных количествах. В этом случае, ребенок не насыщается, а, не замечая, сколько съел, постоянно переедает. Нельзя использовать еду в качестве поощрения или наказания! У ребенка необходимо стимулировать физическую активность, а не его аппетит. Для детей очень важна двигательная активность, она поможет израсходовать полученные калории и будет хорошей профилактикой других заболеваний, связанных с гиподинамией. Одной из трудностей, больного ожирением ребенка, является нежелание малыша садиться на диету. Маленькие пациенты могут просто отказываться кушать неинтересные продукты. С этой проблемой поможет справиться диетолог, который грамотно составит рацион ребенка, включая в рацион очень вкусные блюда и его любимые продукты, но при этом питание будет полностью сбалансированно. А встреча с психологом поможет ему понять, что такое лишний вес и почему надо с ним расстаться. Не травмируя психику ребенка, специалист мотивирует пациента. Только психолог поможет посмотреть на свой вес и связанные с ним проблемы адекватно и позитивно, и дать стимул к борьбе с лишним весом.
Еда «зеленого» цвета
Овощи, бобовые, фрукты, злаковые, рыба, паста и др. макаронные изделия из цельнозерновой муки, орехи и семечки, соевые продукты (в частности, тофу), яйца, постное мясо (говядина, свинина и птица), молочные продукты с низким содержанием жира, растит. масла (не гидрогенизированные), полезные для здоровья лакомства.
Пирожки и пироги, печенье, торты (в том числе торт-мороженое), сладости, конфеты, все, что предлагают предприятия общественного питания, сладкие фруктовые напитки, белый хлеб, пончики, газированные напитки с искусственными подсластителями или кукурузным сиропом.
Еда «красного» цвета
Почти все сосиски, жирное мясо, все консервированные продукты в вакуумной упаковке и консервы, содержащие гидрогенизированные масла, пунши и напитки, содержащие искусственные красители, готовые каши с искусственными красителями и гидрогенизированными маслами, любая жареная пища на предприятиях общественного питания.
Ожирение у подростков
Альтернативные подходы диетотерапии Ожирение относится к числу самых распространенных хронических заболеваний в мире и достигает масштабов неинфекционной эпидемии. По данным Всемирной организации здравоохранения (2004), избыточная масса тела или ожире
Альтернативные подходы диетотерапии
Ожирение относится к числу самых распространенных хронических заболеваний в мире и достигает масштабов неинфекционной эпидемии. По данным Всемирной организации здравоохранения (2004), избыточная масса тела или ожирение зарегистрированы у 1,7 млрд человек, т. е. приблизительно у 30% жителей планеты. Наиболее высокая распространенность ожирения отмечается в США, Канаде, лидирует США, где избыточную массу тела имеет 35% и ожирение 27% взрослого населения [1]. Результаты выборочных исследований в России свидетельствуют, что не менее 30% населения имеют избыточную массу тела и 25% страдают ожирением. Особую тревогу вызывает рост ожирения среди детского населения. Практически во всем мире количество детей, больных ожирением, удваивается каждые три десятилетия. За последние 20 лет распространенность ожирения среди детей в возрасте от 6 до 11 лет увеличилась вдвое (с 7 до 13%), а среди подростков от 12 до 19 лет — почти в 3 раза (с 5 до 14%). В настоящее время в развитых странах мира до 25% подростков имеют избыточную массу тела, а 15% страдают ожирением [2].
В Российской Федерации ожирение диагностируется у 5,5% детей, проживающих в сельской местности, и 8,5% детей — в городской.
Рост заболеваемости ожирением в настоящее время, безусловно, связан с объективными причинами. Благодаря техническому прогрессу и внедрению в практику передовых технологий, доля физического труда снизилась как в промышленности и сельском хозяйстве, так и в повседневной жизни, транспорт практически вытеснил пешую ходьбу.
С изменением быта людей изменился и характер питания. В рационе современного человека стало меньше пищевых продуктов в их натуральном виде, а больше кулинарно обработанных, требующих для приготовления значительного количества масла, а также блюд промышленного производства, богатых легкоусвояемыми углеводами. Свой негативный вклад в развитие заболевания вносят популяризация «быстрой еды» (фаст фуд), высококалорийных напитков и компьютеризация досуга [3].
Ожирение — это хроническое заболевание обмена веществ, которое проявляется избыточным развитием жировой ткани, прогрессирует при естественном течении и характеризуется высокой вероятностью рецидива после окончания курса терапии. Избыточное отложение жира в организме может быть самостоятельным полиэтиологическим заболеванием, а также рассматривается как синдром, развивающийся при различных заболеваниях [4, 5]. Как известно, ожирение может начаться в любом возрасте, но критическими в этом смысле периодами являются раннее детство, препубертат у мальчиков и пубертат у девочек.
Выделяют первичное (сюда входят конституционально-экзогенная, экзогенная, гипоталамическая и смешанная формы) и вторичное ожирение, развивающееся как симптом в синдромокомплексе общего патологического процесса при поражении центральной нервной, эндокринной систем, при генетических синдромах. Распространенность первичного ожирения составляет более 90% от всех случаев заболевания. Первичное конституционально-экзогенное ожирение обусловлено наследственной предрасположенностью к избыточному накоплению жира, когда наследуется не само ожирение, а особенность обмена веществ. Факторов, ведущих к развитию ожирения, может быть несколько: нарушение центральной регуляции энергетического баланса (на уровне гипоталамуса и вышележащих структур), морфологические (увеличенное число жировых клеток) и функциональные (повышение метаболической активности адипоцитов) особенности жировой ткани, а также сочетание этих факторов. Прослеживается четкая корреляция между степенью выраженности ожирения у детей и ожирением у их родителей [6].
Учеными широко обсуждается вопрос алиментарного ожирения, т. е. банального переедания или перекармливания. Одни считают его лишь провоцирующим фактором, другие отводят ему определенное место в развитии ожирения, особенно в период становления механизмов регуляции потребления или расходования энергии. Доказано, что избыточное потребление питательных веществ, преимущественно белка, в раннем возрасте способствует чрезмерному развитию жировой ткани и приводит к истинному алиментарному ожирению. С патогенетической точки зрения ожирение возникает в результате хронического энергетического дисбаланса. На энергобаланс влияют биологические факторы, в том числе и генетический, поведенческие и факторы окружающей среды.
В патогенезе первичного ожирения определенную роль играют гормонально-метаболические отклонения: нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия с повышением уровня в крови общих липидов и их отдельных фракций, нарушение водно-солевого обмена и пр. Эндокринные нарушения при первичном ожирении носят в основном адаптационный характер. Наблюдается дисфункция надпочечников со смещением их активности и относительным повышением синтеза фракции андрогенов, что ускоряет созревание гипоталамуса и обусловливает более раннее половое развитие у детей с ожирением; снижается секреция гормона роста при относительном повышении уровня адренокортикотропного и фолликулостимулирующего гормона в крови. Распространенность гипоталамического синдрома при прогрессировании ожирения II, III степени достигает 65% у мальчиков и 90% у девочек.
Рост заболеваемости ожирением сопровождается увеличением количества детей, больных сахарным диабетом 2 типа, у 25% детей с ожирением выявляется нарушение толерантности к глюкозе, еще у 4% детей — «скрытый» сахарный диабет 2 типа [7].
Ожирение в детском возрасте ассоциировано с гипертензией — 80% детей и подростков с данной патологией имеют повышенное артериальное давление. По данным кардиологических исследований, около 60% детей с ожирением в возрасте от 5 до 10 лет имеют один из факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) — артериальную гипертензию, гиперлипидемию или гиперинсулинемию [8]. Инсулинорезистентность в сочетании с гиперинсулинемией имеют существенное значение в формировании артериальной гипертензии при ожирении. Установлена определенная взаимосвязь между ожирением и рядом заболеваний (табл.).
Таким образом, широкая распространенность ожирения в детском возрасте и связанные с ним осложнения являются важной социальной проблемой. Несмотря на определенный прогресс, достигнутый в последние годы в расшифровке механизмов формирования ожирения, его лечение до настоящего времени сопряжено с большими сложностями, что и послужило основанием для разработки огромного количества научных, популярных и коммерческих программ по снижению массы тела. По рекомендациям авторов многочисленных публикаций, базисным компонентом лечения ожирения должен являться комплекс мероприятий: изменение образа жизни, диетотерапия и адекватные физические нагрузки [9, 10]. В тяжелых случаях может использоваться медикаментозная терапия или даже хирургическое лечение. В настоящее время наиболее обсуждаемым направлением лечения ожирения является диетотерапия.
Существует огромное множество предлагаемых способов коррекции избыточной массы тела, но действительно снизить вес можно лишь в состоянии дефицита энергии, т. е. преобладания ее расхода над потреблением. Практически все программы по коррекции веса направлены на ограничение энергетической ценности пищевого рациона. Пределом уменьшения калорийности диеты, не отражающегося на состоянии больного, является диета в 600 ккал, назначаемая только в условиях стационара [11].
В настоящее время наряду с традиционными видами диетотерапии для лечения ожирения используются и разнообразные системы питания: по Монтиньяку, по Брэгу, по Д’Адамо, вегетарианская система, гемакод, Аюрведа и пр.
При таком многообразии сложно отдать предпочтение тому или иному подходу. Безусловно, у каждого способа есть свои положительные и отрицательные стороны, но отличие заключается в том, что какие-то методы более изучены и прошли клинические испытания, а другие нет. Однако последователи имеются у каждого варианта, что, безусловно, связано с индивидуальными механизмами формирования ожирения, особенностями обмена веществ, вкусовыми пристрастиями конкретного больного. Рассмотрим наиболее популярные диетологические подходы к лечению ожирения, представленные в научных публикациях.
Классический подход к диетотерапии
Наиболее оптимальным подходом диетотерапии является применение классической гипокалорийной диеты, как наиболее сбалансированной по всем пищевым веществам и благодаря этому практически не имеющей противопоказаний и временных ограничений. В рамках традиционной гипокалорийной диеты предлагаются различные ее варианты — в зависимости от редукции калорийности пищи. Ограничение в пищевых веществах определяет врач-диетолог, руководствуясь следующими принципами:
Гипокалорийная диета предусматривает снижение энергетической ценности рациона за счет ограничения потребления «простых» углеводов и жиров животного происхождения (с заменой их растительными жирами), увеличения в рационе растительных волокон. Рекомендуется частое дробное питание. При применении гипокалорийной диеты назначаются углеводные, жировые, белковые или комбинированные разгрузочные дни (около 1000 ккал) — 1 или 2 раза в неделю. К недостаткам традиционной гипокалорийной диеты следует отнести психологическую трудность ее соблюдения из-за чувства голода, особенно на начальных этапах. Ее соблюдение требует от пациента большой силовой мотивации. К сожалению, у большинства пациентов она снижена из-за многолетней адаптации к собственному весу.
Диеты с учетом гликемического индекса пищи
В связи с широким изучением отдельных звеньев патогенеза ожирения интерес вызывает модификация углеводного компонента диет. В частности, учета такой важной характеристики углеводов, как скорость их адсорбции, определяемая величиной гликемического индекса (ГИ). В практической деятельности диабетологи рекомендуют широко использовать этот показатель для диетотерапии больных сахарным диабетом, так как диеты с низким углеводным индексом не вызывают высокой постпрандиальной гипергликемии. Дифференцированный подход к выбору углеводсодержащих продуктов, имеющих высокий, средний или низкий ГИ, позволяет с помощью диеты снизить нагрузку на инсулярный аппарат, тем самым улучшить клиническое течение ожирения, которое в большинстве случаев сочетается с инсулинорезистентностью. К сожалению, в настоящее время в отечественной литературе спектр данных о конкретных значениях ГИ продуктов и блюд невелик, что ограничивает их использование во врачебной практике.
Альтернативные подходы к диетотерапии
Важная составляющая диетотерапии — это снижение количества углеводов в питании больных с ожирением. Самый обсуждаемый и не до конца изученный вопрос — о предельно допустимом снижении количества потребляемых углеводов. Прорыв в этом направлении совершил доктор Аткинс, опубликовав в 1972 г. свой первый вариант диеты в книге «Диетическая революция доктора Аткинса».
А через 20 лет появилась обновленная версия — «Новая диетическая революция доктора Аткинса» [12]. Эта диетическая программа была одной из первых завоевавших широкую популярность низкоуглеводных, высокобелковых кетогенных диет. Их признание среди лиц с избыточной массой тела объясняется высокой эффективностью и возможностью самостоятельного использования, без тщательного медицинского обследования и наблюдения.
В медицинской среде диеты со сниженным углеводным компонентом называют protein-sparing modified fast или PSMF-диеты. Данные диеты моделируют в организме процессы, идентичные голоданию. При голодании происходит переориентировка метаболических процессов на глюконеогенез — процесс образования глюкозы из неуглеводных предшественников (молочной, пировиноградной кислоты, глицерина, аминокислот, жирных кислот). В первые дни голодания усиливается метаболизм белка (аминокислот), который достигает постоянного уровня и сохраняется в течение 30 дней, затем происходит замедление использования белка в качестве «метаболического топлива», так как роль белков очень значима в организме и его запасы могут истощаться только до определенного уровня. На этом этапе ускоряется мобилизация и окисление свободных жирных кислот. Повышается концентрация ацетил-КоА в печени, что ведет к образованию кетоновых тел — ацетоуксусной кислоты, β-гидроксимасляной кислоты и ацетона. Из двух молекул ацетил-КоА образуется ацетоацетил-КоА, реакцию катализирует фермент тиолаза. Затем молекула ацетоацетил-КоА реагирует с молекулой ацетил-КоА, что ведет к образованию β-гидрокси-β-метилглютарил-КоА, которая расщепляется 3-гидрокси-3-метилглютарил-КоА-лиазой до ацетоуксусной кислоты и ацетил-КоА. Ацетоацетат под воздействием β-гидроксибутиратдегидрогеназы превращается в β-гидроксибутират. До 30% ацетоуксусной кислоты превращается в ацетон и выводится легкими и почками. Кетоновые тела синтезируются в митохондриях печени и используются в виде «энергетического топлива» сердечной и скелетной мышцами. При длительном голодании мышцы полностью переходят на окисление жирных кислот, экономя кетоновые тела для окисления тканью мозга. Кетокислоты подавляют секрецию и активность глюкокортикоидов, таким образом предотвращая разрушение структурных белков организма. Вместе с тем в процессе кетоза происходит угнетение действия глюкагона — основного стимулятора глюконеогенеза и кетогенеза, тем самым исключается образование «опасной» концентрации кетоновых тел в организме. Исходя из этого можно заключить, что умеренный кетоз, возникающий на фоне проводимых диет, представляет собой не патологическое состояние, а компенсаторно-приспособительную реакцию организма [13, 14].
Диета доктора Аткинса изначально не предусматривала ограничение белка, жира и энергетической ценности рациона. Ее определения: высокобелковая, высокожировая и низкоуглеводная. Программа состоит из вводной фазы с ограничением общего потребления углеводов до 10 г/сут и поддерживающей фазы с приемом до 40 г/сут углеводов. При таком недостатке углеводного компонента соответственно увеличивается процентное содержание в рационе жиров до 59%, из них 26% — насыщенные жиры, а рекомендуемое количество холестерина — до 924 мг/сут. Количество белков составляет 35%, а пищевых волокон — 4 г/сут. Результаты проведенных исследований показали, что в условиях дефицита углеводов происходит переключение энергетического обмена с углеводного на липидный, когда энергетическим субстратом служит окисление жирных кислот с накоплением конечных продуктов — кетоновых тел, т. е. данная диета с высоким содержанием жира действительно вызывает доброкачественный кетоз. Мобилизация гликогена из депо и более быстрое развитие чувства насыщенности обусловливает скорейшее снижение массы тела. Однако тщательный анализ качественных и количественных параметров диеты показал, что низкое содержание углеводов и пищевых волокон обусловливает недостаток витаминов и минеральных веществ в пищевом рационе. Тем не менее исследователями — последователями доктора Аткинса — было показано, что PSMF-диеты, особенностью которых является подавление аппетита на фоне возникающего кетоза при условии получения необходимых добавочных компонентов и адекватном медицинском контроле могут использоваться в практике ограниченное время [12, 15]. В настоящее время применяются различные варианты PSMF-диет. Снижение аппетита, возникающее на фоне кетоза, позволяет значительно уменьшить энергетическую ценность рациона — до 700–800 ккал в сутки.
Создание доктором Аткинсом принципиально нового варианта диеты послужило основой для разработки множества других низкоуглеводных диет [16].
Диета с равноценным содержанием белка, жира и углеводов («The Zone») была разработана доктором Barry Sears. Следующее соотношение в рационе: белков — 28%, жиров — 32% (из них насыщенных жиров — 7%, холестерина — 264 мг), углеводов — 32%, пищевых волокон — 18 г — по мнению автора, действует как лекарственное средство. Автор считает потребление такого количества углеводов очень рациональным, так как их избыток повышает выброс инсулина, а недостаток — активирует контринсулярные гормоны. Диета также характеризуется относительно высоким содержанием белка и низким — жира. Наблюдения автора показали, что чувство насыщения при приеме белковой пищи развивается быстрее, чем при употреблении углеводов или жиров с таким же количеством калорий. Изначально данная диета использовалась для улучшения состояния здоровья и переносимости физических нагрузок у спортсменов, но в дальнейшем появились данные о ее эффективном применении в лечении ожирения.
Диета «Protein Power» («Белковая энергия») [16, 17, 18] — это диета, разработанная супругами врачами Идесами. В своих работах они характеризуют тучных пациентов, как «жертв беспорядочного метаболизма инсулина» и рассматривают гиперинсулинемию и инсулинорезистентность как основной фактор риска. Они рассматривают роль глюкагона в регулировании инсулина и характеризуют свой диетический план как ограниченный по углеводам, с умеренным содержанием жира и адекватным содержанием белка, утверждая при этом, что именно такое соотношение пищевых веществ моделирует метаболизм гормонов, включая инсулин. Проведение диетотерапии предусматривает два основных этапа плюс третий — поддерживающий. Первый этап — максимальной редукции, назначается на 2–4 нед (или до нормализации метаболических параметров). Содержание углеводов в рационе питания с энергетической ценностью 1200 ккал на этом этапе не должно превышать 20–25 г/сут. Соотношение питательных веществ выглядит следующим образом: белки — 35%, жиры — 50% (из них 19% — насыщенные жиры, холестерин — 657 мг), углеводы — 8%, пищевые волокна — 4 г.
На втором этапе, который рассчитан на 2–4 мес, происходит расширение калорийности рациона до 1400–1600 ккал/сут за счет увеличения количества углеводов до 55 г/сут.
Переход к поддерживающему этапу предусматривает постепенное увеличение количества углеводов путем ежедневного прибавления 10 г, до тех пор пока количество углеводов не сравняется с количеством белка.
Модифицированные диеты
На протяжении многих десятилетий ученые и врачи решают проблему наиболее эффективного метода диетотерапии ожирения, используют различные диетологические подходы, в том числе и альтернативные.
В своих работах Pennington и Werner (1960), оценивая применение диет в лечении тучных пациентов, отмечали их эффективность в большей степени благодаря снижению калорийности пищи, независимо от соотношения пищевых веществ. Но вместе с тем результаты их работ показывают большую эффективность при изменении углеводного компонента, в частности до 60 г/сут.
В дальнейшем Werner в своих работах использовал низкоуглеводную высокожировую диету — из расчета 2874 ккал, 52 г углеводов в сутки и 242 г жиров в сутки, и показал ее эффективность на фоне развивающегося кетоза.
Kekwick и Pawan [19, 20] проводили свою работу в нескольких группах тучных пациентов с ограничением рациона от 1000 до 2000 ккал/сут. Они использовали низкоуглеводные (10 г/сут), высокобелковые, высокожировые изокалорийные диеты. По результатам исследований, наиболее эффективными оказались диеты со сниженным углеводным компонентом. Работы именно этих авторов цитировал доктор Аткинс, чтобы доказать свой тезис о необходимости изменения углеводного компонента пищи в диетотерапии ожирения.
В 1971 г. Young проводил сравнительные исследования изокалорийных диет с различным содержанием углеводов в двух группах пациентов в течение 6 нед. Наилучшие результаты по части снижения массы тела (в среднем 385 г/сут и 16,1 кг за весь период наблюдения) показала группа из 3 пациентов, получающая 30 г углеводов, суточный рацион был рассчитан на 1800 ккал/сут.
Редукционные диеты в лечении ожирения использовали Fletcher, Kinsell, Bortz, Krehl, Worthington, Taylor, Rickman, Lewis, Benoit, Rabast, Larosa, Yudkin, Carey, Alford, Baron, Wing и соавторы и др. [21, 22]. Исследования показали, что любая редукция энергетической ценности рациона питания приводит к снижению веса, но наиболее выраженная динамика прослеживается при снижении углеводного компонента — на 90% [23].
Так, в работе Yudkin 6 пациентов в течение 14 дней соблюдали диету с суточным рационом 1383 ккал/сут и ограничением углеводов до 43 г/сут. Была показана эффективность в снижении массы тела у всех пациентов в среднем на 200 г/сут и 2,8 кг за весь срок наблюдения. А Benoit назначил 7 пациентам с ожирением диету из расчета 1000 ккал/сут, с ограничением углеводов до 10 г/сут. За 10 дней наблюдения динамика в снижении веса составила в среднем 660 г/сут и 6,1 кг за весь срок наблюдения.
Относительно длительные исследования модифицированных диет проводил Golay. В течение 12 нед 31 пациент получал гипокалорийную (1200 ккал), низкоуглеводную (75 г) диету, снижение массы тела составило 121 г/сут и 10 кг за весь период.
Самые краткосрочные исследования — в течение 7 дней — на 12 пациентах, с суточным рационом 1325 ккал/сут, 7 г/сут углеводов проводил доктор Rickman. Ежедневная потеря веса в среднем составила 442 г, а общая динамика составила 3,1 кг. Продолжительные исследования — в течение 16 нед — проводил доктор Gedarquist. Динамика в снижении веса у 7 пациентов, получавших 1500 ккал/сут со сниженным углеводным компонентом — до 85 г/сут, составила 150 г ежедневно и 16,8 кг за срок наблюдения.
В своих работах ученые обсуждали вопрос о продолжительности диетотерапии и доказали, что непродолжительное использование низкоуглеводных кетогенных диет приводит к снижению веса за счет выведения жидкости (на 30–50%). И лишь продолжительное использование низкоуглеводных диет приводит к изменению жирового компонента. Но до сих пор вопрос о продолжительности применения и соотношении пищевых веществ в кетогенных диетах остается открытым. Это обусловлено тем, что, с одной стороны, использование низкоуглеводных диет приводит к нормализации некоторых метаболических и физиологических процессов, с другой — при их продолжительном применении возникает вероятность развития осложнений.
Метаболические эффекты, отмечаемые на фоне соблюдения низкоуглеводных кетогенных диет, — это увеличение концентрации мочевой кислоты в крови, выведение кетоновых тел с мочой, снижение уровня глюкозы в крови, нормализация уровня инсулина и липидного профиля, а также артериального давления. На фоне проведения кетогенной диеты возможно возникновение функциональных нарушений, таких, как запоры или диарея, головная боль, головокружение, бессонница, тошнота, жажда, слабость, усталость. Длительное использование низкоуглеводных диет может негативно сказаться на здоровье. Так, в своих работах Wachman, Bernstein, Barzel и Massey [24] показывают высокую вероятность развития остеопороза. Повышенное потребление белка неизбежно приводит к кальциурии, нефролитиазу. Продолжительные исследования (в течение 6 мес), которые проводили Skov и соавторы [25] в двух группах пациентов, получавших пониженное количество углеводов (от 70 до 91 г/сут) и повышенное содержание белка в рационе питания (от 91 до 108 г/сут), не выявили достоверных различий в функциональном состоянии почек.
Проведенный анализ литературных данных подтверждает неоднозначность результатов исследований и достоверно показывает, что на современном этапе в качестве альтернативного подхода в диетотерапии предпочтение в большей степени отдается высокобелковым и высокожировым кетогенным диетам, действующим началом которых является кетоз, обусловленный метаболизмом за счет пониженного содержания в рационе углеводов.
Национальный научно-исследовательский институт по изучению сердца, легких и системы крови (США) совместно с Научно-исследовательским институтом по изучению сахарного диабета, заболеваний ЖКТ и почек (США), а также Европейское сообщество педиатров, гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ЕSPGHAN) [26] разработали и включили рекомендации по применению кетогенных (низкоуглеводных) диет в план американской программы по снижению массы тела.
Опыт применения кетогенных диет в лечении ожирения в отечественной практике отсутствует, что может служить основанием для научных исследований.
Литература
Т. Н. Сорвачева, доктор медицинских наук, профессор
В. А. Петеркова, доктор медицинских наук, профессор
Л. Н. Титова
Е. А. Пырьева, кандидат медицинских наук
А. В. Витебская, кандидат медицинских наук
РМАПО, ЭНЦ РАМН, Москва