Ожирение у детей и подростков
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Ожирение – гетерогенная группа наследственных или приобретенных болезней и патологически состояний, общим и ведущим симптомом которых является генерализованное избыточное отложение жира в подкожной жировой клетчатке и других органах и тканях с энергетическим дисбалансом между введением пищи и расходом энергии, обусловленное или осложненное нейрогормональными и метаболическими нарушениями и сопровождающееся изменением функционального состояния различных органов и систем [1].
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| Е 66.0 | Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов |
| Е 66.1 | Ожирение, вызванное приемом лекарственных средств |
| Е 66.2 | Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией |
| Е 66.8 | Другие формы ожирения |
| Е 66.9 | Ожирение неуточненное |
| Е 67 | Другие виды избыточности питания |
| Е 67.8 | Другие уточненные формы избыточности питания |
| Е 68 | Последствия избыточности питания |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 (пересмотрен 2017 г.).
Сокращения, используемые в протоколе:
| SDS | – | коэффициент стандартного отклонения (standard deviation score) |
| АД | – | артериальное давление |
| АКТГ | – | адренокортикотропный гормон |
| ДАД | – | диастолическое артериальное давление |
| ИМТ | – | индекс массы тела (измеряется в кг/м²) |
| ИР | – | инсулинорезистентность |
| ЛПВП | – | липопротеиды высокой плотности |
| ЛПНП | – | липопротеиды низкой плотности |
| ЛФК | – | лечебная физкультура |
| НГН | – | нарушение гликемии натощак |
| НТГ | – | нарушение толерантности к глюкозе |
| ОГТТ | – | оральный тест на толерантность к глюкозе |
| САД | – | систолическое артериальное давление |
| СД | – | сахарный диабет |
| СТГ | – | соматотропный гормон |
| ЭКГ | – | электрокардиография |
Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, детские эндокринологи.
Категория пациентов: дети и подростки.
Шкала уровня доказательности:
| Уровень | Описание |
| Сила рекомендации | |
| A | Сильные аргументы за применение этого метода |
| B | Убедительные аргументы за применение этого метода |
| C | Слабые аргументы за применение этого метода |
| D | Слабые аргументы против применения этого метода |
| Е | Сильные аргументы против применения этого метода |
| Уровень доказательности | |
| I | Подтверждено более чем одним рандомизированным контролируемым исследованием |
| II | Подтверждено более чем одним нерандомизированным клиническим исследованием; несколькими аналитическими исследованиями более, чем из одного центра; |
| III | Подтверждено мнением экспертов, клиническим опытом, описательными исследованиями, экспертными комиссиями; |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
:
По этиологии:
· простое (конституционально-экзогенное, идиопатическое);
· гипоталамическое;
· ожирение при нейроэндокринных заболеваниях (гиперкортицизме, гипотиреозе и др.);
· ожирение ятрогенное (вызванное длительным приемом глюкокортикоидов, антидепрессантов и других препаратов);
· моногенное ожирение;
· синдромальное ожирение.
По наличию осложнений и коморбидных состояний:
· нарушения углеводного обмена: нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), нарушение гликемии натощак (НГН), инсулинорезистентность (ИР);
· неалкогольная жировая болезнь печени
· дислипидемия;
· артериальная гипертензия (АГ);
· сахарный диабет 2 типа (СД 2);
· задержка полового развития;
· ускоренное половое развитие;
· гинекомастия;
· синдром гиперандрогении;
· синдром апноэ;
· нарушения опорно-двигательной системы;
· желчнокаменная болезнь.
По степени ожирения:
· SDS ИМТ 2,0—2,5 — I степень;
· SDS ИМТ 2,6—3,0 — II степень;
· SDS ИМТ 3,1—3,9 — III степень;
· SDS ИМТ ≥4,0 — морбидное [2].
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез [3]
Жалобы:
· головные боли, дневная сонливость и храп, апноэ во сне;
· боли в животе;
· боли в коленных и голеностопных суставах;
· нарушения менструального цикла у девочек и/или гирсутизм;
Анамнез:
Для уточнения причины избыточной массы тела ребенка необходимо провести беседу с его родителями по вопросам о:
· течение беременности данным ребенком, его антропометрических данных при рождении, характере вскармливания на первом году жизни и особенности питания в последующие годы, уровне физической активности, перенесенных заболеваниях;
· наличии семейной предрасположенности к ожирению, дислипидемии, СД2 гипертонии и другим сердечно-сосудистым заболеваниям;
· предыдущем опыте соблюдения диеты и режима физических нагрузок;
· применении медикаментов (в том числе, глюкокортикоидов, психотропных и др.);
· вредных привычках – курение, алкоголь;
· социальном статусе семьи (образование родителей, случаи насилия, неполная семья);
· характере сна: продолжительность, апноэ;
· психосоциальный анамнез: депрессия, низкая самооценка, беспокойство и одиночество.
Физикальное обследование:
· рост и вес с расчетом ИМТ и/или SDS ИМТ;
· измерение окружность талии по линии между нижним краем реберной дуги и гребнем подвздошной кости;
· составление кривых роста и веса
· расчет прогнозируемого роста по формуле:
девочки: ((рост матери + рост отца)/2-6,5), см;
мальчики: ((рост матери + рост отца)/2+6,5), см;
· оценка стадии полового развития по Таннер;
· измерение артериального давления;
· неврологическое обследование с акцентом на выявление патологии гипоталамо-гипофизарной области;
· выявление возможного acanthosis nigricans, стрий.
Лабораторные исследования:
Биохимический анализ крови:
· исследование глюкозы натощак
· по показаниям оральный глюкозотолерантный тест с нагрузкой глюкозой из расчета 1,75 г сухого вещества на 1 кг массы ребенка, но не более 75 г.
Возможные результаты ОГТТ (по плазме венозной крови):
— нормогликемия: глюкоза натощак
| Показатели | Уровни липидов, липопротеидов | ||
| Оптимальные, ниже 75-го перцентиля | Повышенные, 75-95 перцентили | Высокие, выше 95-го перцентиля | |
| Холестерин общий, ммоль/л | 4,4—5,1 | ≥ 5,2 | |
| ЛПНП, ммоль/л | 2,85—3,34 | ≥ 3,35 | |
| Триглицериды, ммоль/л 0—9 лет 10—19 лет | |||
≥ 1,13
≥ 1,47
Инструментальные исследования:
· при наличии признаков соматотропной недостаточности – рентгенография левой кисти с определением костного возраста.
Показания для консультации специалистов:
· консультация гастроэнтеролога – жировой гепатоз, стеатогепатит;
· консультация невролога – оценка неврологического статуса;
· консультация психотерапевта – при депрессии, неадекватном поведении, подозрении на психогенную природу заболевания.
Диагностический алгоритм: (схема)
Алгоритм первичной диагностики ожирения у детей 
Дифференциальный диагноз
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Классические эндокринные заболевания, ассоциированные с ожирением | |||
| Первичный гипотиреоз | Ожирение/избыточная масса тела | ТТГ Т4 свободный в плазме крови | ТТГ и Т4 свободный в норме |
нормальные уровни АКТГ и кортизола
Лечение (амбулатория)
Питание изокалорийное с учетом возраста ребенка: количество углеводов, белков и жиров в суточном рационе должно соответствовать физиологическим потребностям.
Повышение физической активности. Психологическая поддержка со стороны родителей и психолога.
Немедикаментозное лечение:
Диета низокалорийная с учетом возраста
Режим – высокая физическая активность
Медикаментозное лечение: нет
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение:
Профилактические мероприятия: рациональное питание, активный образ жизни, занятия спортом, обучение родителей принципам рационального питания.
Мониторинг состояния пациента:
В амбулаторно-поликлинических условиях:
· в первый год наблюдения обследование 1 раз в 3 мес., далее 1 раз в 6 месяцев;
· контроль роста, веса, измерение SDS ИМТ, окружности талии, АД, анализ питания и физической активности, занятия с психологом;
· ОГТТ – 1 раз в 3 года;
Индикаторы эффективности лечения [17]:
· снижение массы тела.
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Аманбай Гульжан Маратовна – детский эндокринолог отделения соматики центра педиатрии филиала КФ «UMC» АО «Национальный научный центр материнства и детства»;
2) Базарбекова Римма Базарбековна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования»;
3) Досанова Айнур Касимбековна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», секретарь РОО «Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана»;
4) Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М. Оспанова».
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
Нурбекова Акмарал Асыловна – доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии №2 РГП на ПХВ «Казахский медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова».
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.
Гирсутизм у детей код по мкб
К андрогензависимым участкам относятся щеки, верхняя губа, подбородок, грудь, нижняя часть живота, внутренняя поверхность бедер, спина и голени. У женщин на этих участках в норме растут только пушковые волосы.Существуют значительные различия того, какое состояние следует считать гирсутизмом, в зависимости от расовых, культурных и социальных факторов. Таким образом, то, что является патологией для женщин Северной Европы, считается нормой для женщин Средиземноморья.Волосы на лице и теле более редкие у чернокожих людей, монголоидов и американских индейцев.
Гирсутизм может возникать в результате следующих причин: повышенной секреции андрогенов, увеличенной чувствительности волосяных фолликулов в половых зонах к нормальным уровням циркулирующих андрогенов, повышения концентрации свободного тестостерона или активности 5а-редуктазы. Циркулирующие уровни андрогенов у женщин зависят от их секреции непосредственно яичниками и надпочечниками, а также от периферической конверсии андрогенных прекурсоров и скорости метаболического клиренса, которая связана с производством андрогенов.Все эти условия приводят к конверсии пушковых волос в терминальные в тех фолликулах, которые чувствительны к половым гормонам.
Идиопатический гирсутизм
Яичники
Надпочечники
Пролактинома
Может возникнуть в результате аденомы гипофиза, заболевания гипоталамуса или гиперти- роидизма. Сообщается, что пролактин может оказывать прямое действие на секрецию андрогенов надпочечниками.
Ятрогенный гирсутизм
Может быть побочным результатом системного применения различных препаратов, таких как тестостерон, даназол, оральные контрацептивы (менее 5% всех случаев), адренокортикотропный гормон (АКТГ), фенотиазины, миноксидил, метирапон, циклоспорин и синтетические глюкокортикостероиды.
Беременность
Беременность редко является причиной гирсутизма. В данном случае гипертрихоз возникает вследствие развития синдрома поликистозных яичников или вирилизации опухолей во время I или III триместра.
Гирсутизм в постменопаузе
Причина не ясна. Возможно, причинными заболеваниями являются опухоли яичников или надпочечников и гипертрихоз или гипертрофия яичниковой стромы.
Анамнез и физикальный осмотр чрезвычайно важны и являются критическими для дифференциации между идиопатической формой гирсутизма и другими формами заболевания. При необходимости добавляют лабораторные исследования и эхографию.
Физические и химические мероприятия
Они применяются в тех случаях, когда и ожидания, и практические возможности весьма невелики, например в случаях слабой семейной формы или идиопатической формы гирсутизма.
Системное лечение
Оно включает применение антагонистов андрогенных рецепторов, ингибиторов 5а- редуктазы, лекарств, которые могут вызвать супрессию функции яичников, и кортикостероидов.
Электролиз
Эта методика широко применяется для удаления нежелательных волос. Электролиз проводится отдельными изолированными и неизолированными эпиляционными иглами, которые вставляют в волосяной фолликул. К самым распространенным, хотя и редким, побочным явлениям относятся гиперпигментация и рубцы.
Фотодинамическая терапия
Этот метод с применением аминолевулиновой кислоты (АЛК) используется главным образом для лечения новообразований кожи. Поскольку АЛК поглощается волосяными фолликулами, воздействие инфракрасного света может вызывать избирательное повреждение клеток и деструкцию нежелательных волос.
Лазеры
Применение лазеров для лечения избыточного роста нежелательных волос основывается на принципе селективного фототермолизиса. Этот метод не обеспечивает окончательного решения проблемы гирсутизма, поскольку в первые 3-6 месяцев наблюдается возобновление роста волос. Основной целью при лазерном удалении волос является увеличение температуры в волосяном фолликуле до 200°С с целью его разрушения. Этот метод используется главным образом в случаях идиопатического гирсутизма.
Альтернативные и экспериментальные методы лечения
Недавно для лечения нескольких случаев гирсутизма применили новый препарат. Эфлорнитина гидрохлорид действует как необратимый блокатор орнитиндекарбоксилазы — фермента, который требуется для синтеза полиаминов дегидротестостерона, необходимых для пролиферации трихоцитов волосяного матрикса. Препарат воздействует на скорость роста волос, но, к сожалению, обеспечивает только временное их удаление.
Гирсутизм
Рубрика МКБ-10: L68.0
Содержание
Определение и общие сведения [ править ]
Этиология и патогенез [ править ]
Прием некоторых ЛС (анаболических стероидов, мужских половых гормонов, даназола, циклоспорина, интерферона) часто является причиной заболевания. Гирсутизм может быть одним из симптомов новообразования, сопровождать гиперсекрецию глюкокортикоидов (болезнь или синдром Иценко-Кушинга) или быть следствием ВДКН (врожденной дисфункции коры надпочечников ).
В практической деятельности выраженность гирсутизма и алопеции, динамику роста волос и эффективность лечения проще всего документировать с помощью фото или видеосъемки.
Клинические проявления [ править ]
Гирсутизм: Диагностика [ править ]
Дифференциальный диагноз [ править ]
Гирсутизм: Лечение [ править ]
Лечение заболеваний, сопровождающихся симптомами андрогенизации у женщин, безусловно, определяется видом патологии, локализацией процесса, степенью тяжести, возрастом и должно быть комплексным, охватывать все звенья и проявления.
Лечение пациенток с ГА (гиперандрогенией) направлено на подавление:
• связывания андрогенов со своими рецепторами;
• активности фермента 5α-редуктазы.
Выделяют следующие методы лечения ГА:
• консервативный (эстроген-гестагенные препараты, антиандрогены, гестагены, кломифен, агонисты дофамина);
• хирургический (лапароскопическая резекция или электрокаутеризация яичников);
• сочетание консервативных и хирургических методов лечения при неэффективности применения только одного из них.
При обнаружении опухолей надпочечников или яичников как источника повышенного образования андрогенов применяют хирургическое лечение.
а) ингибиторы андрогенов (кортикостероиды, комбинированные оральные контрацептивы);
б) простые («чистые») или нестероидные антиандрогены (финастерид, флутамид);
в) антиандрогены-прогестины (хлормадинон, ципротерон);
Врожденные адреногенитальные расстройства
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Протокол «Врожденные адреногенитальные расстройства»
Коды по МКБ 10: Е 25.0
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
1. Дефицит 21-гидроксилазы:
— стертая (неклассическая) формы.
3. Дефицит 3 бета-ол-дегидрогеназы.
4. Дефицит 17 альфа-гидроксилазы.
5. Дефицит десмолазы (липоиднная гиперплазия).
Диагностика
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез
Физикальное обследование
Наружные гениталии девочки вирильны (от небольшой гипертрофии клитора до его резкой вирилизации; большие мошонкообразные половые губы, урогенитальный синус), что затрудняет определение половой принадлежности. У мальчиков увеличен половой член при нормальных или уменьшенных размерах яичек. С 2-4 лет у детей обоего пола симптомы андрогенизации: половое оволосенение, развитие скелетной мускулатуры, маскулинизация фигуры, гирсутизм, опережение физического развития. У девочек 12-16 лет отсутствие женских вторичных половых признаков.
Инструментальные исследования: УЗИ, КТ надпочечников, рентгенография лучезапястных суставов.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
До плановой госпитализации: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови.
Основные диагностические мероприятия:
1. Общий анализ крови (6 параметров).
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимический анализ (калий, хлор, натрий).
4. УЗИ надпочечников.
5. Глюкоза крови натощак.
Дополнительные диагностические мероприятия:
1. Рентгенография лучезапястных суставов.
2. Экскреция 17-КС в суточной моче.
3. Большая дексаметазоновая проба.
4. УЗИ органов малого таза (для девочек) и яичек (для мальчиков).
Дифференциальный диагноз
У детей первого года жизни дифференциальный диагноз врожденной дисфункции коры надпочечников проводится с различными формами ложного мужского гермафродитизма и истинным гермафродитизмом. У детей старшего возраста при имеющихся симптомах общей андрогенизации врожденную дисфункцию коры надпочечников необходимо дифференцировать с андрогенпродуцирующими опухолями надпочечников (у детей обоего пола), яичников (у девочек) и яичек (у мальчиков). Стертую форму у девочек пубертатного возраста следует дифференцировать с синдромом поликистозных яичников.
Лечение
Тактика лечения
Цели лечения:
— нормализация секреции кортикостероидов;
— борьба с дегидратацией при сольтеряющей форме заболевания;
— нормализация секреции андрогенов и прекращение вирилизации организма.
Немедикаментозное лечение:
— режим зависит от тяжести состояния;
— диета с дополнительным присаливанием пищи и ограничением продуктов с повышенным содержанием калия;
Медикаментозное лечение:
2. Минералокортикоиды: кортинеф или флоринеф 0,05-0,2 мг в сутки
3. Натрия хлорид 0,9% раствор, 200,0
4. Глюкоза 5% раствор, 200,0
5. Аскорбиновая кислота, 5% раствор, амп.
Профилактические мероприятия: профилактика аддисонического криза при стрессовых ситуациях (интеркуррентные заболевания, инфекции, операции, травмы и др.).
Дальнейшее ведение: постоянная заместительная терапия глюкокортикоидами и минералокортикоидами (по показаниям).
Основные медикаменты:
1. Преднизолон 5 мг, тб
2. Натрия хлорид, раствор, 200 мл
3. Аскорбиновая кислота, 5% раствор, амп.
4. Глюкоза 5% раствор, 200,0 мл
Дополнительные медикаменты:
1. Гидрокортизон 500 мг, в/м
2. Флудрокортизон 0,1 мг, тб
Индикаторы эффективности лечения:
— нормализация экскреции 17-КС в суточной моче;
— физиологические темпы физического и полового развития ребенка;
— нормализация уровня электролитов крови;
— нормализация артериального давления.
Госпитализация
Информация
Источники и литература
Информация
Список разработчиков:
1. Жапарханова Зауре Слямхановна, КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, кафедра детских болезней лечебного факультета с курсом эндокринологии, доцент.
2. Есимова Несибели Кульбаевна, зав. отделением № 8 РДКБ «Аксай».