Что такое доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Магомедова К.Р., невролога со стажем в 9 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
«Разгадка» данной болезни кроется в самом названии:
Так как головокружение может возникать при различных заболеваниях, пациенты с симптомами ДППГ обращаются к совершенно разным специалистам. От того, насколько верно мыслит доктор, будет зависеть правильный объём исследований и лечения. Порой случаются курьёзы: пациент с ДППГ в течение полугода лечится от временного нарушения мозгового кровообращения, симптомы которого должны проходить за один день, однако приступы исправно возникают каждый день. Или второй распространённый вариант: человек проходит лечение мистического остеохондроза, но при этом шея абсолютно не болит и никак не даёт о себе знать.
Самая распространённая причина ДППГ — травмы головы. К другим факторам развития болезни относят гиподинамию (малоподвижный образ жизни), алкоголизм, серьёзные операции в области головы, заболевания центральной нервной системы.
В целом причин возникнвоения ДППГ множество. По частоте выделяют следующие:
Симптомы доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения
Классический эпизод ДППГ запускается внезапно при изменении положения тела и наклоне головы в сторону поражённого уха. После провоцирующих движений у больного наступает предприступный период, который длится менее пяти секунд. Затем начинается сам приступ — сильное вращательное головокружение. В этот момент пациенту кажется, будто его кидают в сторону поражённого уха. В таком состоянии человек находится от 30 секунд до минуты, после самочувствие нормализуется до следующего провоцирующего движения головой.
Первый приступ вращательного головокружения у многих возникает утром после пробуждения, когда они пытаются встать с кровати и сесть. Это связано с изменением положения головы и её поворотами. Однако если пациент, например, встанет со стула не двигая головой, то приступ не запустится.
У всех ДППГ проявляется по-разному: от минимального движения у некоторых больных может возникнуть чувство тошноты и рвота, при этом у других проявления будут более лёгкими. В обоих случаях нарушение слуха, шум в ушах, головная боль или другие симптомы не наблюдаются. А если больной избегает провоцирующих движений, то симптомы вовсе отсутствуют.
Во время приступов возникают специфические колебательные движения глаз — нистагм. По оценке этих движений определяется сторона поражения внутреннего уха. В период между приступами, когда положение головы зафиксировано, присутствует ощущение мутности и тумана в голове.
Патогенез доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения
Чтобы лучше понять патогенез ДППГ, необходимо понимать особенности строения вестибулярного аппарата.
В норме вестибулярный аппарат состоит из трёх полукругов, которые выставлены в трёх разных плоскостях под прямым углом друг к другу.
С обеих сторон на конце этих полукругов есть широкая ампула, в которой находится воспринимающий аппарат. Внутри него — жидкость. Каждая ампула на конце имеет субстанцию по типу купулы (желатинообразного вещества), которая покрывает волоски рецепторов. Когда человек поворачивает голову, запускается трёхступенчатая реакция: движение жидкости приводит к движению купулы, а движение купулы — к движению волосиков рецепторов, которые передают в мозг нервный сигнал о повороте головы.
Внутри вестибулярного аппарата находятся дополнительные кристаллы — отолиты. Их частицы — отоконии — являются главными виновниками развития ДППГ. При изменении положения тела и под силой притяжения они тоже начинают двигаться и создают патологические сигналы, раздражая рецепторы. Из-за этого у человека возникает ощущение, как будто движение продолжается, — эпизод острого приступа вращательного головокружения. Это чувство не уходит ровно до тех пор, пока частицы не выпадут в осадок. Для того чтобы они покинули полукружные каналы, необходимы специальные приёмы.
Другим, чуть менее распространённым механизмом возникновения ДППГ является прикрепление отолитов или их частей к купуле полукружного канала. Из-за этого происходит постоянное раздражение рецепторов при изменении положения тела — купулолитиаз.
Классификация и стадии развития доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения
По патофизиологическому механизму ДППГ можно разделить на два типа:
В зависимости от локализации поражения и нахождению отоконий в вестибулярном аппарате различают следующие варианты болезни [17] :
Редкие варианты ДППГ (их можно спутать с центральным позиционным головокружением):
От варианта ДППГ зависит способ его лечения.
Осложнения доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения
Само по себе ДППГ протекает благоприятно, но если приступ системного головокружения возникает при нахождении человека на большой высоте, глубине или при управлении транспортом, то он может быть опасен. Например, такое головокружение может стать причиной падения и травмы.
Основные осложнения и дискомфортнные ощущения при ДППГ связанны с вестибулярным аппаратом. Часто наблюдаются такие вегетативные нарушения, как потливость и тахикардия. Пациенты испытывают длительную незначительную неустойчивость как после приступа, так и после успешного лечения.
Многоканальное ДППГ является одним из самых тяжёлых осложнений. Оно может развиться после как после травмы головы, так и после приёмов репозиции — удаления отолитов и их частиц из каналов. Кристаллы попадают не только в поражённый канал, но и в соседние. Это приводит к сильному раздражению вестибулярного аппарата.
Не стоит забывать, что ДППГ само по себе является осложнением других заболеваний, чаще всего черепно-мозговой травмы. Оно может маскироваться под клиническими проявлениями других болезней и травм — вестибулярного нейронита, инфаркта или водянки лабиринта. Чтобы отличить ДППГ от этих нарушений необходимо грамотно подойти к диагностике.
Диагностика доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения
Диагностика ДППГ — клиническая. Она основывается на жалобах и осмотре пациента.
Классическая диагностическая картина ДППГ:
При обследовании пациента с ДППГ ничего примечательного на находят. Даже результаты неврологического и отологического исследования обычно в норме, за исключением пробы Дикса — Холлпайка. При её проведении появляется вращательное головокружение и определённый нистагм. Вне обострения проба будет отрицательной, однако это не исключает наличие ДППГ.
Пробу проводят следующим образом: пациента из сидячего положения переводят в лежачее, при этом голову поворачивают на 45 градусов, после чего ждут 30 секунд и затем присаживают пациента обратно.
Лабораторные тесты при постановке ДППГ не требуются. Они нужны только для того, чтобы исключить сопутствующие состояния, которые могли вызвать головокружение как осложнение.
КТ или МРТ необходимо проводить, если есть признаки центрального поражения, например, ствола головного мозга. Во всех остальных случаях классического проявления ДППГ эти исследования ничего не покажут. Центральное головокружение можно заподозрить при непроходящем головокружении, нистагме и изменении его направления, активной рвоте, не приносящей облегчение, очаговых неврологических симптомах при осмотре и выраженной неустойчивости в положении стоя.
Также не стоит забывать, что при позиционном варианте головокружение не возникает, когда человек встаёт с кресла, не меняя при этом положения головы. Этот вариант больше характерен для ортостатического головокружения.
Лечение доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения
Лечение с помощью лекарств
Вестибулярные супресанты обычно не помогают справиться с ДППГ. В некоторых случаях они могут лишь снизить проявления болезни, то есть замаскировать проблему, но не решить её. Иногда вестибулосупресанты могут осложнить состояние и привести к сонливости.
Репозиционное лечение
Процедура проводится следующим образом:
Сразу после процедуры проводится тест Дикса — Холлпайка: если нистагм повторяется, то репозицию проводят повторно.
После репозиционирования пациент не должен лежать на плоской поверхности в течение 24-48 часов: рекомендуется спать с поднятой головой на нескольких подушках. Также необходима неделя покоя: избегать резких движений или гимнастических сальто. Спустя неделю проводится повторный осмотр.
Если головокружение после репозиции ухудшается, то предполагаются следующие состояния:
Другие осложнения репозиции встречаются реже:
Операция
Хирургическое лечение проводится только в том случае, если репозиционные приёмы не работают. Оно несёт риск возможных осложнений, таких как повреждения лицевого нерва и потерю слуха.
Из всех представленных методов окклюзия заднего полукружного канала является самой благоприятной. Она позволяет сохранить слух без ущерба для всей вестибулярной системы, воздействуя только на поражённый задний или горизонтальный полукружный канал. Другие каналы и структуры вестибулярного аппарата не затрагиваются. Это процедура проще селективной нейрэктомии. По этому поводу проводится исследования: уже есть данные о 95 % успешных случаев.
Прогноз. Профилактика
Прогноз при ДППГ благоприятный. В большинстве случаев с болезнью удаётся справится на амбулаторном этапе. В тяжёлых случаях следует проводить симптоматическое лечение тошноты и рвоты. Длительного лечения могут потребовать сопутствующие состояния или варианты осложнённого течения болезни.
Спонтанные ремиссии наблюдаются в течение шести недель, хотя в некоторых случаях могут длиться дольше. Частота рецидивов составляет 5-15 %.
Есть три основные гипотезы, которые объясняют механизм устранения приступа ДППГ с помощью гимнастики Брандта — Дароффа:
Этапы гимнастики Брандта — Дароффа:
Эти упражнения нужно выполнять три раза в день по пять циклов на каждый подход. Если при укладывании на бок головокружение уже не возникает, следует прекратить выполнение упражнений.
Причины и лечение доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение
Головокружение – один из наиболее распространенных симптомов, который возникает по самым разным причинам.
Одной из таких причин может быть доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение. Что же это за недуг и как можно справиться с ним? Ответ на этот и другие вопросы найдете в нашей статье.
Что это такое?
При быстром повороте головы или резком изменении положения тела может возникнуть приступ головокружения, который называется доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением (ДППГ). Этот недуг можно охарактеризовать следующим образом:
Хотя головокружение встречается при большинстве заболеваний, при ДППГ оно имеет характерные признаки, на основе которых специалист может поставить точный диагноз уже при первом осмотре.
Чаще всего данный недуг встречается у людей, достигших 50 лет. У женщин он проявляется намного чаще, чем у мужчин.
Код по МКБ-10
МКБ-10 – это международная классификация болезней 10-го пересмотра, утвержденная Всемирной ассамблеей здравоохранения в 1990 году. Она создана для кодирования заболеваний и патологий и объединения их в единую систему. Эта классификация используется врачами по всему миру, так как буквенно-цифровой шифр, который обозначает какой-либо диагноз, универсален и понятен каждому медицинскому работнику вне зависимости от уровня владения иностранными языками.
МКБ-10 состоит из 22 классов болезней. Каждый класс состоит из буквенно-цифрового кода. Классы подразделяются на блоки, а те в свою очередь на рубрики и подрубрики. Таким образом, конечные коды очень точно характеризуют различные заболевания.
По МКБ-10 ДППГ имеет код H81.1:
МКБ активно используется в медицинской документации. Буквенно-цифровые коды, используемые вместо словесной формулировки заболеваний, обеспечивают удобное хранение данных, их анализ и извлечение. Эта классификация способствует не только обмену информацией между медиками, но также сохранению врачебной тайны.
Причины ДППГ
Чтобы проанализировать, как возникает доброкачественное головокружение позиционного характера, необходимо понять строение вестибулярного аппарата.
За фиксацию движений человека отвечают три полукружных канала, которые находятся в вестибуле – специальном органе во внутреннем ухе. В этих каналах располагается ампула, имеющая желатиноподобный субстрат – купулу. Именно ее движения создают ощущение равновесия тела.
Также в ампуле находится некоторое количество жидкости, которая имеет в своем составе известковые образования – отолиты. Они образуются на протяжении всей жизни человека, а при старении организма разрушаются и перерабатываются специальными клетками.
В некоторых случаях отолиты не разрушаются и их части свободно плавают в жидкости, раздражая рецепторный аппарат. Вследствие этого и появляется ощущение головокружения, которое проходит при оседании кристаллов в какой-либо зоне.
В зависимости от расположения плавающих отолитов можно выделить 2 формы доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения:
При формулировании диагноза также отмечают сторону, где произошло поражение, и полукружный канал (задний, передний, наружный).
Вызвать появление свободных отолитов могут следующие факторы:
Симптомы
Диагностика
Для точной постановки диагноза используются два метода диагностики:
Самый распространенный метод выявления доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения при физикальном обследовании – тест Дикса-Холлпайка:
При инструментальном обследовании используются следующие методы:
На нашем сайте можно узнать, почему появляется головокружение:
Лечение
С жалобой на головокружение необходимо обратиться к врачу-терапевту, который проведет обследование и при необходимости направит пациента на консультацию к отоларингологу, неврологу или вестибулологу.
Лечение подразделяется на два направления:
Медикаментозное лечение ориентировано на снятие симптомов и на улучшение самочувствия больного в острой стадии приступов. Пациенту могут быть назначены следующие препараты:
Основное же лечение – это так называемые позиционные маневры. Они заключаются в поступательном изменении положения тела и головы больного в пространстве в определенном порядке. С помощью упражнений врачи стараются переместить отолиты в часть вестибулярного аппарата, где они и должны находиться.
Их суть заключается в следующем: человек последовательно меняет положение головы и тела, что способствует движению отолитов в такую область вестибулярного аппарата, из которой они уже не смогут перемещаться и соответственно вызывать головокружения.
Эффект от такой гимнастики при условии ее правильного проведения наступает достаточно быстро, уже через несколько сеансов. В тяжелых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство. Период восстановления после него составляет 1 неделю.
Упражнения (маневры)
Брандта-Дароффа
Маневр больной вполне может осуществить самостоятельно:
При возникновении доброкачественного позиционного пароксизмального головокружения необходимо ожидать его окончания в горизонтальном положении. Маневр повторять по 5 раз на каждом боку.
Семонта
Этот маневр можно выполнять только в присутствии медика, т.к. при выполнении может возникнуть сильный приступ ДППГ.
Этот способ лечения наиболее эффективен, сколь и сложен при проведении.
В этом случае присутствие медицинского персонала также обязательно.
Лемперта
Такая своеобразная гимнастика схожа с маневром Эпли. Отличие: после того, как тело пациента было повернуто на бок, движение не прекращают. Тело пациента продолжают вращать вокруг его оси.
Помимо этих маневров, имеют место быть разные измененные версии. Терапию, как правило, проводят в течении 3-7 дней, до наступления облегчения.
Более детально о том, как лечить головокружения вестибулярной гимнастикой, читайте тут.
Хирургическое вмешательство
В некоторых случаях использование маневров не приводит к выздоровлению. Тогда врач может посчитать необходимым использовать хирургическое вмешательство. Но, как правило, его используют только в самую последнюю очередь, как «крайнюю» меру.
При обнаружении у себя симптомов ДППГ следует незамедлительно обратиться к врачу, а именно, к неврологу. Чаще всего прогноз благоприятный, в большинстве случаев излечение приносит использование приемов, описанных выше. Иногда наблюдается самоизлечение, очевидно, когда отолиты самостоятельно возвращаются «на место».
Существует несколько методик проведения операции:
ДППГ не является опасным для здоровья человека и не приводит к летальному исходу. Но все же при появлении первых симптомов лучше проконсультироваться со специалистом, который проведет осмотр и подберет максимально эффективные для пациента методы лечения. В большинстве случае требуется лишь выполнение специальных упражнений для полного исчезновения всех симптомов.
Видео по теме
Подробнее о ДППГ рассказано в этом видео:
Библиография
Если вы хотите проконсультироваться со специалистами сайта или задать свой вопрос, то вы можете сделать это совершенно бесплатно в комментариях.
А если у вас вопрос, выходящий за рамки данной темы, воспользуйтесь кнопкой Задать вопрос выше.
Доброкачественное позиционное головокружение код по мкб 10 у взрослых
Запись на консультацию
Уважаемые пациенты, если у вас есть мой номер телефона, пожалуйста, не звоните мне, чтобы записаться на приём. Я не всегда владею информацией о наличии свободных мест, а разговоры по телефону отвлекают меня от работы.
Позвоните администратору или запишитесь онлайн.
8 (495) 523-01-12
8 (495) 523 03 15
Балашихинский диагностический центр
Основное место работы.
Наиболее удобное для меня и пациента место приёма.
На территории центра проводится компьютерная томография, все виды лабораторных и ультразвуковых исследований.
Возможность провести обследование и получить консультацию специалиста, позволяет нам конкурировать даже со столичными сетевыми клиниками.
Режим работы
ВТ-СР 10:00-15:00, ЧТ 14:00-17:00, ПТ, СБ 09:00-15.00
8-800-550-50-30
запись на портале госуслуг
Поликлиника №4 | г.Балашиха
Городская поликлиника № 4, «Балашихинская центральная районная больница»
В очереди не стоит добиваться соблюдения ваших представлений о справедливости. Помните, я действую в ваших интересах.
Пациенты поликлиники могут получить бесплатное обследование, консультации специалистов областных учреждений, направления на госпитализацию.
Режим работы
ПН-СР, ПТ 16:00-20.00, строго по предварительной записи
Самые популярные материалы сайта
Электронная почта: Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.
Для отправки крупных файлов на электронную почту пользуйтесь облачными хранилищами: DropBox, GoogleDrive, Яндекс.Диск, Облако.Mail.ru.
Загрузите на «облако» архив, скопируйте ссылку на него и вставьте в текст письма.
Для того, чтобы отправить мне диск с исследованием, упакуйте его содержимое (можно только папку DICOM или файлы с расширением *.dcm) в архив (*.zip или *.rar), архив прикрепите к письму.
Головокружение периферическое. Клинические рекомендации.
Головокружение периферическое
Оглавление
Ключевые слова
Список сокращений
ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения
HIT – Head-impulse test
HST – Head-shake test
HTT – Head-thrust test
Ny – нистагм
Sp – спонтанный
Термины и определения
Головокружение — ощущение неуверенности в определении своего положения в пространстве, кажущееся вращение окружающих предметов или собственного тела, ощущение неустойчивости, потеря равновесия, уход почвы из-под ног.
Вестибулометрия — комплекс тестов, проводимых с целью выяснения функционального состояние и уровня поражения вестибулярного анализатора.
Вестибулярная реабилитация – специально разработанный комплекс мероприятий, направленных на скорейшее восстановление нормальной работы вестибулярного аппарата, на улучшение устойчивости и равновесия, предотвращение падений, уменьшение субъективных ощущений головокружения и чрезмерной зависимости от зрительных и соматосенсорных стимулов, восстановление координации движений, а также снижение тревоги, обусловленной заболеванием вестибулярной системы.
Вестибулярный нейронит – избирательное поражение преддверного ганглия (ганглий Скарпы) (вестибулярного нерва), предположительно имеющее воспалительный генез и проявляющееся острым эпизодом интенсивного головокружения, длящегося от 2-3 ч до нескольких дней, сопровождающимся расстройством равновесия при сохранном слухе.
Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) – заболевание, характеризующееся приступами головокружения, возникающего при перемене положения головы, и обусловленное, вероятно, проникновением отолитовых частиц в полукружные канала внутреннего уха
1. Краткая информация
1.1 Определение
Головокружение — ощущение неуверенности в определении своего положения в пространстве, кажущееся вращение окружающих предметов или собственного тела, ощущение неустойчивости, потеря равновесия, уход почвы из-под ног.
1.2 Этиология и патогенез
Головокружение развивается в результате дисбаланса сенсорной информации, поступающей от основных афферентных систем, обеспечивающих пространственную ориентацию – вестибулярной, зрительной и проприоцептивной. Большое значение имеют также нарушения центральной обработки информации и эфферентного звена двигательного акта. Считается, что приступ головокружения в основном обусловлен изменением функциональных взаимосвязей между симпатической и парасимпатической нервной системами в сторону преобладания функции парасимпатической системы. Эти изменения сопровождаются сосудодвигательными нарушениями во внутреннем ухе с повышением проницаемости стенок сосудов и последующим увеличением количества эндолимфы в вестибулярном аппарате. Известно, что системное (вестибулярное, истинное) головокружение связано с раздражением определенных участков вестибулярного анализатора и в зависимости от уровня поражения бывает периферическим и центральным. Периферическое вестибулярное головокружение (vertigo) возникает при поражении сенсорных элементов ампулярного аппарата и преддверия, вестибулярного ганглия и нервных проводников ствола мозга. Периферическое вестибулярное головокружение – это головокружение приступообразного характера различной интенсивности (от слабых до бурных атак). При остром начале пациенты ощущают движение предметов в сторону больного уха, в эту же сторону направлен и нистагм, в стадии угнетения – в противоположную сторону. Продолжительность приступов может колебаться от минут до нескольких часов, недель, месяцев. Периферическое головокружение всегда сопровождается спонтанным нистагмом – клоническим, горизонтальным или горизонтально-ротаторным, разной интенсивности, степени, ассоциированным с гармоничным отклонением туловища и рук в сторону медленного компонента. Отмечается положительное влияние поворота головы (в сторону медленного компонента нистагма). Как правило, периферическое вестибулярное головокружение – процесс односторонний и сопровождается нарушением слуховой функции на пораженной стороне.
Наиболее известна классификация, предложенная G. R. Holt и J. R. Thomas в 1980. Согласно данной классификации, к этиологическим факторам относятся:
1) заболевания среднего и внутреннего уха воспалительного и невоспалительного характера;
2) заболевания центральной нервной системы;
3) поражения органов шеи, в том числе дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела позвоночника;
4) метаболические и гематологические причины;
5) нарушения, вызванные лекарственными веществами;
6) инфекционные поражения;
7) кардиогенные расстройства;
1.3 Эпидемиология
Около трети пациентов, обращающихся к оториноларингологам, отмечают различные типы головокружения. Среди причин обращения к врачам разных специальностей головокружение составляет 3–4%. В Российской Федерации число больных с кохлеовестибулярными нарушениями составляет 13—14 человек на 10 тыс. населения [7]. По данным Yardley L., при опросе более 20 тыс. человек в возрасте от 18 до 64 лет, проведенном в 1998 г., выяснилось, что за последний месяц более 20% испытали головокружение, из них свыше 30% страдают головокружением на протяжении более 5 лет [21]. При опросе 1000 человек старше 65 лет о наличии головокружения сообщили 30% респондентов [15].
1.4 Кодирование по МКБ-10
Нарушения вестибулярной функции (H81):
1.5 Классификация
Со слуховыми нарушениями;
Без слуховых нарушений.
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
При остром начале пациенты, как правило, ощущают движение предметов в сторону больного уха, в эту же сторону направлен и нистагм, в стадии угнетения – в противоположную сторону. Продолжительность приступов может колебаться от минут до нескольких часов, недель, месяцев (табл. 1). Отмечается положительное влияние поворота (наклона) головы (в сторону медленного компонента нистагма). Как правило, периферическое вестибулярное головокружение – процесс односторонний и сопровождается нарушением слуховой функции на пораженной стороне.
Периферическое вестибулярное головокружение обычно интесивнее, чем центральное, и сопровождается вегетативными проявлениями (тошнотой, рвотой, побледнением, потливостью и др.).
Ощущение продолжения движения при торможении или ощущение избыточного заноса при повороте транспортного средства характерны для отолитового синдрома.
Для каждого заболевания, сопровождающегося периферическим вестибулярным головокружением, характерны провоцирующие эпизод головокружения факторы (табл. 2) и клинические отличия (табл. 3).
Продолжительность головокружения
Предполагаемый диагноз
Вестибулярные пароксизмы, сердечная аритмия, ДППГ
Транзиторные ишемические атаки, панические атаки, мигрень
20 минут или несколько часов
Приступы болезни Меньера, мигрень
Вестибулярный неврит, стволомозговой или мозжечковый инсульт или демиелинизация, мигрень
Стойкий неврологический дефицит, двустороннее вестибулярное выпадение, хроническая интоксикация, психогенное головокружение
На природу головокружения указывают и провоцирующие вестибулярную атаку факторы [5].
Триггеры (пусковые механизмы) головокружения
Предполагаемый диагноз
Изменение положения головы (запрокидывание головы, поворот в кровати)
ДППГ, другое позиционное головокружение
Менструация, нарушения сна
Нахождение в лифте или другом закрытом пространстве, в скоплении людей, на высоте, выход из дома
Громкие звуки, подъем тяжестей, чихание, сморкание, езда в лифте, перелет в самолете, проба Вальсальвы
Диагноз
Отличительные особенности (признаки)
Кратковременные (не более 1 мин) приступы системного головокружения, возникающие при изменении положения тела
Эпизоды системного головокружения, сопровождающегося снижением слуха, ощущением распирания и шумом в ухе, тошнотой и рвотой
Острое системное головокружение, протекающее без нарушения слуха. Возможно после острой респираторной инфекции.
Сильнейшее вращательное головокружение, расстройства равновесия и слуха, тошноты и рвоты на фоне инфекций и отитов
Острое системное головокружение, часто в сочетании с острой односторонней глухотой и шумом в ухе
Различной степени выраженности головокружение и расстройства слуха (до глухоты). Начинается после травмы, при хроническом отите. Могут провоцироваться изменениями давления или громкими звуками.
Аутоиммунные заболевания внутреннего уха
Преимущественно вестибулярное прогрессирующее головокружение с двусторонним снижением слуха и другими признаками аутоиммунного заболевания.
2.2 Физикальное обследование
Рекомендовано при проведении общего осмотра оценивать;
спонтанное отклонение рук и туловища;
восприятие субъективной вертикали;
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV).
Рекомендовано при проведении общего осмотра оценивать функцию статического равновесия и динамического равновесия.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV).
Комментарии:
шаговый тест Унтербергера/Фукуды;
проба «отолитовой» походки.
Рекомендовано при проведении общего осмотра выполнить позиционные пробы
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV).
Комментарии: позиционную пробу необходимо провести с обеих сторон. Если результат проб сомнительный, пациента направляют на иные обследования (МРТ головного мозга, КТ шейного отдела позвоночника, электронистагмографию).
2.3 Лабораторная диагностика
Рекомендовано выполнять следующие общеклинические обследования для исключения сопутствующих и выявления фоновых заболеваний:
Клинический анализ крови;
Биохимический анализ крови: уровень глюкозы крови, железа сыворотки крови, АСТ, триглицеридов, липопротеинов, холестерина;
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV).
2.4 Инструментальная диагностика
Рекомендовано проведение электронистагмографической или видеоокулографической записи калорического и вращательного и иных тестов.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV).
Комментарии: предпочтение следует отдавать ВНГ с функцией сохранения записи – методе незаменимом при невозможности регистрации нистагма, в том числе на ЭНГ.
Рекомендовано проведение постурографии (стабилографии).
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV).
Комментарии: для дифференциальной диагностики различных нарушений функции равновесия следует использовать нагрузочные функциональные пробы с одновременной постурографией: пробы с оптокинетической стимуляцией, с максимальным поворотом головы вправо и влево, с дозированной пороговой вращательной стимуляцией, с фиксацией взора.
2.5 Иная диагностика
Рекомендовано КТ височных костей и/или МРТ головного мозга и/или внутренних слуховых проходов и мостомозжечковых углов.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV).
Комментарии: необходимо исключение новообразований (при сопутствующей односторонней сенсоневральной тугоухости – акустической шванномы), демиелинизирующего процесса, нейровазального конфликта, структурных изменений височных костей приобретённого и врождённого характера.
Рекомендовано выполнение Head-thrust test (HTT) / Head-impulse test (HIT) и Head-shake test (HST).
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV).
Комментарии: метод исследования следует использовать с осторожностью у больных с заболеваниями области шейного отдела позвоночника.
Рекомендованы консультации неврологом, терапевтом, офтальмологом, эндокринологом, психиатром.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV).
3. Лечение
3.1 Консервативное лечение
Рекомендуется подкожного введение атропина (1 мл 0,1% р-ра) или платифиллина (1 мл 0,2% р-ра).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств III).
Комментарии: применяются для купирования приступа острого вестибулярного головокружения за счет блокирования афферентной импульсации раздраженного лабиринта [10].
Рекомендуется использование дименгидринат (50-100 мг 2-3 раза в сутки), дифенгидрамин (25-50 мг внутрь 3-4 раза в сутки или 10-50 мг внуримышечно), меклозин (25-100 мг/сут в виде таблеток для разжевывания).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств III).
Комментарии: вестибулярные блокаторы центрального действия, а именно H1-блокаторов, проникающих через гематоэнцефалический барьер, используются в первые 2-3 суток заболевания [20].
Рекомендуется использование лоразепам в дозе 1 мг (может использоваться сублингвально); диазепам 10 мг (2,0) в/м.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств III).
Комментарии: Использование средств, обладающих седативным эффектом, возможно в первые 2-3 суток острого головокружения [3, 5, 14].
Рекомендуется использование бетагистина** по 24 мг 2 раза в день (48 мг – суточная доза) в течение 2-3 месяцев и более
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств I) [12].
Не рекомендуется использование медикаментозного лечения при ДППГ.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств III).
Комментарии: при необходимости на время выполнения лечебных манипуляций назначают вестибулярные супрессанты [13, 16].
3.2 Хирургическое лечение
Не рекомендуется хирургическое лечение.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств III).
Комментарии: При ДППГ ломбировка пораженного полукружного канала костной стружкой показано в случае неэффективности лечебных маневров (0,5-2% случаев ДППГ). При неэффективности консервативного лечения при иных причинах периферического вестибулярного головокружения возможно выполнение:
Селективной нейроэктомии вестибулярных нервов;
Лазеродеструкции лабиринта [13, 14, 16, 18].
4. Реабилитация
Рекомендовано проводить вестибулярную реабилитацию
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств III).
Комментарии: обязательна коррекция тревожного состояния больного, чувства неуверенности и страха. Предпочтение следует отдавать вестибулярной реабилитации на специальных установках – постурографических и стабилографических комплексах, позволяющих одновременно оценивать эффективность лечения. Необходима активная реабилитационная стратегия с ранней активацией больного [14].
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
Специфической профилактики периферического головокружения не существует.
Критерии оценки качества медицинской помощи
Критерии качества
Уровень достоверности доказательств
Уровень убедительности рекомендаций
Выполнена регистрация спонтанных вестибулярных реакций
Выполнены вестибулометрические тесты: исследование спонтанных вестибулярных реакций (спонтанный нистагм, вестибулоокулярный рефлекс, функция статического динамического равновесия и координации движений) и битермальная калоризация и вращательные пробы (исследование вестибулярного анализатора во время приступа ограничивается регистрацией спонтанных вестибулярных реакций).
Не выполнена постурография (стабилография) во время приступа
Выполнена магнитно-резонансная томография внутренних слуховых проходов и мостомозжечковых углов и задней черепной ямки
Выполнена компьютерная томография височных костей
Проведена терапия вестибулярными супрессантами (при отсутствии медицинских противопоказаний)
Проведена терапия бетагистином* (при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении только с случае сохранения неустойчивости после успешных манёвров и при отсутствии медицинских противопоказаний)
Выполнены лечебные манёвры (при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении)
Выполнена вестибулярная реабилитация (при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении только с случае сохранения неустойчивости после успешных манёвров)
Список литературы
Оториноларингология. Национальное руководство (под ред. В. Т. Пальчуна). – М., «ГЭОТАР-Медиа» – 2008. – с. 149-162.
Алексеева Н.С., Кириченко И.М. Головокружение и периферический ишемический кохлеовестибулярный синдром, обусловленный недостаточностью кровоснабжения в вертебрально-базилярной системе // Вестн. оторинолар.-2006-№2.-С.15-19.
Благовещенская Н. С. Отоневрологические симптомы и синдромы. — М.: Медицина, 1990, 432 с.
Бронштейн А., Лемперт Т. Головокружение. Перевод с англ. Гузь Е.В. / Под ред. В. А. Парфёнова. ГЭОТАР-Медиа. – 2010. – 216 с.
Гехт А. Б. Головокружение при сосудистых заболеваниях ЦНС // Мат-лы науч. симпозиума «Головокружение. Современные подходы к решению проблемы». – М., 2001. – С. 10-13.
Гринчук В. И. Головокружение и проблемы оториноларингологии. Материалы научно-практической конференции «Головокружение: современные аспекты диагностики и терапии». М 1999; 2—7.
Зайцева О. В. Вестибулометрия. // Оториноларингология. Национальное руководство (под ред. В. Т. Пальчуна). Краткое издание. – М., «ГЭОТАР-Медиа» – 2012. – с. – 107-118.
Лиленко С.В. Нистагмометрия в оценке эффективности терапии лабиринтных расстройств. Эффективная фармакотерапия. Пульмонология и оториноларингология. 2011; 3: 10-14.
Солдатов И. Б. Оториноларингология. Москва. – 2000. – 472 с..
Шеремет А. С. Головокружение как признак поражения вестибулярного анализатора. // Consilium medicum. Приложение “Головокружение”. – 2001. – с. 3-9.
Della Pepa C, Guidetti G, Eandi M. Betahistine in the treatment of vertiginous syndromes: a meta-analysis. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2006 Aug; 26 (4): 208-15.
Brandt T., Daroff R.B. Physical Therapy for Benign Paroxysmal Positional Vertigo. Arch Otolaryngol 1980; 106: 484
Colledge N. R., Barr-Hamilton R. M. Evaluation of in Vestigation to diagnose the cause of dizziness in elderly people: a community based comtrolled study. // BMJ – 1996. – N 313. – P. 788-792.
Epley J.M. The Canalith Repositioning Procedure for treatment of benign paroxismal positional vertigo. Arch Otolaryngol 1993; 119: 450-454
Holt G.R., Thomas J.R. // Ear Nose Throat J. – 1980. – Vol. 59. – №9. – P. 339 – 346
Sargent E.W., Bankaitis AE, Hollenbeak CS, Currens JW. Mastoid oscillation in canalith reporitioning for paroxysmal positional vertigo. Otology and Neurotology 2001; 22: 205-209.
Semont A., Freyss G., Vitte E. Curing the BPPV with a Liberatory Maneuver. Adv Otorhinolaryngol 1988; 42:390-393.
Takeda N., Morita M., Hasegawa S. et al. Neurochemical mechanisms of motion sickness. Am J Otolaryngol 1989; 10: 351-359.
Yardley L., Britton J., Lear S., Bird., Luxon L. Relationship between balanse system function and agoraphobic avoidance. Behav Res Ther 1998; 33: 4: 435—439
Приложение А1. Состав рабочей группы
Состав рабочей группы:
Зайцева О. В. к.м.н.
Лиленко С.В. д.м.н., проф.
Свистушкин В.М. д.м.н., проф.
Морозова С.В. д.м.н., проф.
Кириченко И. М. д.м.н.
(все – члены Национальной медицинской Ассоциации оториноларингологов)
Конфликт интересов отсутствует.
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
В качестве основы приняты методические рекомендации «болезнь Меньера», рассмотренные и утвержденные на заседании Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов от 1-2 декабря 2014 года.
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций (в соответствии с приказом МЗ №700н от 07.10.15 «О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование»):
Врач общей практики (семейный врач)
По мере развития и совершенствования методов диагностики, лечения и реабилитации пациентов с головокружением (периферическим), появления новых нормативных актов, развития страховой медицины клинические рекомендации будут уточняться и дополняться. Учитывая междисциплинарный характер проблематики головокружения (периферического) целесообразно обновление рекомендаций по итогам проведения научно-практических конференций и симпозиумов каждые два года.
Большие двойные слепые плацебоконтролируемые исследования, а также данные, полученные при мета-анализе нескольких рандомизированных контролируемых исследований.
Небольшие рандомизированные и контролируемые исследования, при которых статистические данные построены на небольшом числе пациентов.
Нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов.
Выработка группой экспертов консенсуса по определённой проблеме
Степень убедительности доказательств
Соответствующие виды исследований
Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению
Высококачественный систематический обзор, мета-анализ.
Большие рандомизированные клинические исследования с низкой вероятностью ошибок и однозначными результатами.
Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение
Небольшие рандомизированные клинические исследования с неоднозначными результатами и средней или высокой вероятностью ошибок.
Большие проспективные сравнительные, но нерандомизированные исследования.
Качественные ретроспективные исследования на больших выборках пациентов с тщательно подобранными группами сравнения.
Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств
Ретроспективные сравнительные исследования.
Исследования на ограниченном числе пациентов или на отдельных пациентов без контрольной группы.
Личный неформализованный опыт разработчиков.
Приложение А3. Связанные документы
Порядок оказания медицинской помощи: Приказ Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г. N 905н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «оториноларингология»;
Приказ от 9 апреля 2015 года N178н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «сурдология-оториноларингология».
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
Исключение: ДППГ, вестибулярный нейронит
Приложение В. Информация для пациентов
Информация для пациента
При первом обращении пациента с жалобой на головокружение он должен быть информирован о важности проведения полноценного диагностического этапа, так как головокружение может быть проявлением самых разных заболеваний. Составляется план обследования с привлечением разных специалистов на основании сбора жалоб и анамнеза заболевания.
После проведения комплексного вестибулологического/отоневрологического и аудиологического обследования в случае выявления поражения определенного уровня слуховой системы назначается дополнительные методы исследования для верификации диагноза. В соответствии с установленной нозологической формой предлагается план лечения и реабилитации.
Применение методов визуализации (в первую очередь КТ и МРТ, височных костей и головного мозга) позволяет исключить развитие заболеваний, требующих лечения у специалистов другого профиля (нейрохирурги, неврологи).
Результаты обследования и консультаций смежных специалистов определяют показания к медикаментозному лечению головокружения. С пациентом оговаривается перспектива лечения и возможные побочные эффекты.
Рекомендации для пациента, страдающего головокружением: