дискинезия кишечника мкб код 10 у детей

Методические рекомендации по лечению синдрома раздраженного кишечника (СРК)

Предисловие

Функциональные заболевания органов пищеварения, к которым относится синдром раздраженного кишечника, продолжают привлекать к себе неиссякаемый интерес врачей различных специальностей, микробиологов, генетиков и молекулярных биологов.

Анализ результатов недавних исследований, проведенных в разных странах, и в России в том числе, позволяет предположить, что именно биологические изменения, такие как изменение или выпадение функции отдельных белков, своеобразие качественного и количественного состава микрофлоры желудочно-кишечного тракта, а не эмоциональные расстройства, возможно, служат первопричиной формирования симптомов у таких пациентов.

За всю историю изучения функциональных расстройств появление новых знаний о патогенезе влекло за собой применение новых групп лекарственных препаратов для облегчения симптомов. Так было при определении роли мышечного спазма, когда широко стали применяться лекарственные средства, нормализующие моторику; висцеральной гиперчувствительности, что повлекло за собой назначение пациентам агонистов периферических опиоидных рецепторов; эмоциональных нарушений, что сделало обоснованным применение психотропных препаратов, и, аналогичная ситуация произошла с изучением у больных, страдающих синдромом раздраженного кишечника, цитокинового профиля, структуры и функции белков плотных клеточных контактов, белков сигнальных рецепторов, осуществляющих контакт организма человека с бактериями, обитающими в просвете кишки, а также исследованием разнообразия микробных клеток.

На основании полученных данных становится совершенно очевидной необходимость и обоснованность назначения пациентам с функциональными расстройствами кишечника пробиотиков, препаратов, способных оказывать влияние на двигательную активность кишки, супрессировать воспаление кишечной стенки, принимать участие в синтезе короткоцепочечных жирных кислот, восстанавливать оптимальный состав кишечной микрофлоры.

Хочется надеяться, что изучение terra incognita, к которой можно отнести функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта будет продолжено, и, в недалеком будущем мы получим обоснованную возможность назначать нашим больным еще более эффективные схемы лечения.

Академик РАМН, профессор Ивашкин В.Т.

СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА
(синдром раздражённой кишки, синдром раздражённой толстой кишки).

Определение
Согласно Римским критериям III, синдром раздражённого кишечника (СРК) определяется как комплекс функциональных кишечных нарушений, который включает в себя боль или дискомфорт в животе, облегчающиеся после дефекации, связанные с изменением частоты дефекации и консистенции стула, возникающие в течение не менее 3 дней в месяц на протяжении 3-х месяцев за шесть месяцев, предшествующих постановке диагноза.

Код по МКБ-10
K 58.0 Синдром раздражённого кишечника с диареей. 58.9 Синдром раздражённого кишечника без диареи.

Эпидемиология
В мире СРК страдает 10–20% взрослого населения. Две трети лиц, страдающих данным заболеванием, к врачам не обращаются в связи с деликатным характером жалоб. Пик заболеваемости приходится на молодой трудоспособный возраст — 30–40 лет. Средний возраст пациентов составляет 24–41 г. Соотношение женщин и мужчин составляет 1:1–2:1. Среди мужчин «проблемного» возраста (после 50 лет) СРК распространён так же часто, как среди женщин.

Профилактика
Отсутствует.

Скрининг
Не проводится.

Классификация
Выделяют четыре возможных варианта СРК:

Источник

Синдром раздраженного кишечника у детей

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

Название протокола: Синдром раздраженного кишечника у детей

Синдром раздраженного кишечника – это комплекс функциональных нарушений кишечника, наиболее частыми симптомами которого, являются нарушение самого акта дефекации, различные варианты абдоминального болевого синдрома и отсутствие при этом значимых воспалительных или иных органических изменений кишечной трубки.[1–3] (УД – A).

Код (ы) по МКБ-10:
K58 Синдром раздраженного кишечника
K58.0 Синдром раздраженного кишечника с диареей
K58.9 Синдром раздраженного кишечника без диареи

Сокращения, используемые в протоколе:

Дата разработки протокола: 2015 г.

Категория пациентов: дети.

Пользователи протокола: педиатры, гастроэнтерологи детские, врачи общей практики.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии постановки диагноза** 14 (УД – B):

Жалобы:
· рецидивирующую абдоминальную боль или дискомфорт в животе (чувство сдавления, распирания, вздутия), связанные с дефекацией, изменениями частоты и характера стула или другими признаками.
Негастроэнтерологические жалобы:
· характерные для неврологических и вегетативных расстройств – головная боль, боли в поясничной области, чувство кома в горле, сонливость или, наоборот, бессонницу, дизурию, нарушение менструального цикла у девочек.
Клинические симптомы СРК, согласно Римским критериям III (2006):
· частота дефекации менее 3 раз в неделю или более 3 раз в день;
· шероховатый и твёрдый, либо мягкий и водянистый стул;
· натуживание во время дефекации;
· императивные позывы к дефекации (невозможность задержать опорожнение кишки), ощущение неполного опорожнения кишки;
· Выделение слизи во время дефекации;
· Чувство переполнения, вздутия или переливания в животе.
Все перечисленные жалобы могут усиливаться при стрессовых ситуациях (экзамены, контрольные, ссоры и др.).

Согласно Римским Критериям III, при диагностике и разделении синдрома раздраженного кишечника (СРК) (IBS) необходимо ориентироваться по преобладающей форме стула:
1. СРК с преобладанием запора (IBS-C): твердый или комковатый стул (тип 1-2) — >25% дефекаций и жидкий или водянистый стул (тип 6-7) — 25% дефекаций и твердый или комковатый стул (тип 1-2) — 25% дефекаций и жидкий или водянистый стул —> 25% дефекаций без применения антидиарейных или слабительных средств.
4. Неклассифицируемый СРК (IBS-U): недостаточная выраженность отклонений консистенции стула для перечисленных вариантов.
При этом для каждого из вариантов в «Римских критериях III» предусмотрены минимальные и максимальные варианты встречаемости нетипичного характера каловых масс, учет которых проводится без применения противодиарейных или слабительных средств. Принимая во внимание, что эта классификация – путь к унифицированному описанию и пониманию больных, у которых дефекация часто изменяется в течение времени (запор сменяется поносом и наоборот), предложен термин «перемежающийся СРК» (IBS–A) и выделяют еще одну форму СРК. Это постинфекционный СРК(PI–IBS), развившийся после перенесенных острых кишечных инфекций. К этой форме заболевания, несмотря на ее отсутствие в «Римском консенсусе III», привлечено большое внимание специалистов и исследователей. Данное состояние описано более полувека назад [G.T. Stewart, 1950] и, по данным современных авторов, у 7–33% пациентов, перенесших кишечные инфекции в период от 3–4 мес. до 6 лет, развивается картина СРК. Возникающие при этом трудности практическим врачам предложено решать с применением Бристольской шкалы формы кала (рисунок 1) [3,7,8,16, 17].

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:[3–9] (УД – A).
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· исследование кала (копрограмма) общеклиническое;
· исследование кала на простейшие и гельминты;
· обнаружение скрытой крови в кале (качественное);
· бактериологическое исследование испражнений на патогенную и условно – патогенную микрофлору.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, СРБ (количественное));
· УЗИ комплексное органов брюшной полости;
· бактериологическое исследование испражнений на кишечный дисбактериоз.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические исследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические исследования, не проведенные на амбулаторном уровне):
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· обзорная рентгенография органов брюшной полости;
· бактериологическое исследование испражнений на патогенную и условно- патогенную микрофлору (выделение чистой культуры);
· исследование кала (копрограмма) общеклиническое;
· обнаружение скрытой крови в кале качественное;
· определение общей альфа-амилазы в сыворотке крови;
· определение общей альфа-амилазы в моче;
· ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки);
· пальцевое исследование прямой кишки.
· тотальная фиброколоноскопия.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Инструментальные исследования: без патологических изменений.

Показания для консультации узких специалистов:
· гастроэнтеролога – на амбулаторном уровне для решения вопроса о госпитализации;
· психоневролога – для исключения психических расстройств;
· невролога – для исключения патологического состояния со стороны ЦНС;
· уролог – при наличии внекишечных проявлений у пациентов: дизурия, боли в пояснице для исключения патологии органов мочевыделения.
· хирурга – при наличии выраженного болевого абдоминального синдрома, для исключения аномалии развития толстого кишечника;
· эндокринолог – для исключения гипотиреоза, тиреотоксикоза и сахарного диабета;
· гинеколога – для исключения гинекологических заболеваний;
· инфекциониста – для исключения кишечных инфекции (амёбные, бактериальные, глистные инвазии).

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз:
Для детского возраста симптомами, исключающими диагноз СРК (Римские критерии III, 2006), считают:
· немотивированное уменьшение массы тела;
· сохранение симптомов ночью (во время сна);
· постоянную интенсивную боль в животе;
· прогрессирование ухудшения состояния;
· лихорадку;
· ректальные кровотечения;
· безболезненные поносы;
· стеаторею;
· непереносимость лактозы, фруктозы и глютена;
· изменение лабораторных показателей.

Дифференциальный диагноз проводится со следующими заболеваниями и состояниями:
· кишечные инфекции (бактериальные, вирусные, амебные);
· воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона);
· синдромом мальабсорбции (постгастроэктомический, панкреатический, энтеральный);
· патологические состояния со стороны ЦНС (переутомление, испуг, эмоциональные нагрузки, волнение);
· психопатологические состояния (депрессия, синдром тревоги, панические атаки, синдром соматизации);
· нейроэндокринные опухоли (карциноидный синдром, опухоль, зависимая от вазоинтестинального пептида);
· эндокринные заболевания (тиреотоксикоз);
· функциональные состояния у женщин (предменструальный синдром, беременность);
· проктоанальная патология (диссинергия мышц тазового дна, синдром опущения промежности, одиночная ректальная язва);
· неадекватные реакции на пищевые продукты (кофеин, алкоголь, жиры, молоко, овощи, фрукты, чёрный хлеб и др.), обильный приём пищи, изменение привычек питания;
· побочные реакции на прием лекарственных средств (слабительные, препараты железа, желчных кислот).

Лечение

· исчезновение болевого синдрома и дискомфорта;
· нормализация моторики кишечника;
· улучшение психоэмоционального тонуса. 21 (УД –B)

Тактика лечения**48 (УД – A):

Немедикаментозное лечение:
Режим:
· достаточный ночной сон (7-8 часов);
· ограничение времени просмотра телевизора и работы за компьютером до 30-60 минут в день;
· ежедневные игры и прогулки на свежем воздухе;
· умеренная физическая активность;
· коррекция психоэмоциональной неустойчивости – аутотренинг, психотерапевтические меры.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне и стационарном уровне:

C целью регуляции моторно-эвакуаторной функции:
Тримебутин – детям 3-5 лет по 25 мг за 15 мин. до еды 3 раза в день перорально, детям 5-12 лет 50 мг за 15 мин. до еды 3 раза в день перорально, детям с 12 лет: по 100-200 мг 3 раза в сутки за 15 мин. до еды 3 раза в день перорально – длительность приема определяют индивидуально, но не более 2 месяцев.

При склонности к запорам: Лактулоза (дозу препарата подбирают индивидуально) детям в возрасте от 1 до 6 лет – 5-10 мл перорально 1 раз в день утром во время еды; от 7 до 14 лет начальная доза составляет 15 мл, поддерживающая – 10 мл. Длительность приема определяют индивидуально, но не более 1 месяца.
Макрогол – детям старше 8 лет внутрь в дозе 10-20 г (предварительно растворить в 50 мл.воды) один раз в сутки, утром во время еды, перорально. Курс лечения – до 3 месяцев.

С целью купирования диареи: Лоперамид – детям старше 5 лет по 2 мг/сутки в 2-3 приема перорально, до нормализации стула или при отсутствии стула более 12 ч.(УД – В).

С целью купирования болевого синдрома и чувства дискомфорта (в качестве альтернативы при непереносимости других спазмолитических препаратов):
Дротаверин гидрохлорид – детям с 6 лет 80-200 мг в 2-5 приема, максимальная суточная доза 240 мг, длительность 3-5 дней, перорально.
Гиосцина-бутил-бромид – суточная доза 0,3-0,6 мг /кг массы тела в 2-3 приема; максимальная суточная доза – 1,5 мг на кг массы тела, длительность 3-5 дней, перорально.
Папаверин – от 6 мес до 2 лет по 5 мг, 3–4 лет по 5–10 мг, 5–6 лет по 10 мг, 7–9 лет по 10–15 мг, 10–14 лет по 15–20 мг. п/к или в/м 2–4 раза в сутки; в/в медленно – 20 мг с предварительным разведением в 10–20 мл 0,9% раствора NaCl; ректально по 20–40 мг 2–3 раза в день. Длительность 3-5 дней

Для купирования метеоризма: Симетикон по 1-2 ч. ложки эмульсии или 1-2 капсулы 3-5 раз в день, перорально, детям раннего возраста – по 1 ч. ложке 3-5 раз в день. Длительность курса определяется степенью болевых ощущений.

При депрессивных состояниях, сопровождающихся нарушениями сна, ажитацией, тревожностью (по назначению психоневролога): Амитриптилин – детям с 12 лет 10-30 мг или 1-5 мг/кг/сутки, дробно, перорально, после еды до 50 мг в сутки, длительность 4-6 недель;
Тофизепам – перорально по 25-50 мг 1-3 раза в день; максимальная суточная доза – 150 мг. Курс лечения – от 4 до12 недель.

Для подготовки к эндоскопическим или рентгенологическим исследованиям на стационарном уровне: детям старше 15 лет макрогол 4000 из расчета 1 пакетик на 15-20 кг массы тела (Содержимое 1 пакетика необходимо развести 1 литром воды). Один стакан раствора принимают в течение 10 минут, затем 1 литр – за следующие 60 минут. Рассчитанную дозу макрогола можно принять однократно, перорально или в 2 приема (утром и вечером). Если запланированная процедура или операция состоится утром, то раствор выпивают вечером.

Другие виды лечения:

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: различные психотерапевтические методы.

Другие виды, оказываемые на стационарном уровне: различные психотерапевтические методы.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи: не проводятся.

Хирургическое вмешательство: нет.

Индикаторы эффективности лечения.
· отсутствие болевого синдрома и диспепсического синдромов, дискомфорта, нормализация моторики кишечника и психоэмоционального статуса;
· ремиссия;
· улучшение самочувствия без существенной положительной динамики объективных данных (частичная ремиссия).

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Показания для плановой госпитализации:
· длительность заболевания (болевой синдром, диарея или задержка стула) более 3-х месяцев;
· неэффективность амбулаторного лечения;
· необходимость исключения органической патологии кишечника.

Показания для экстренной госпитализации: нет.

Профилактика

Профилактические мероприятия: соблюдение режима питания, исключение неоправданного применения лекарственных препаратов.

Дальнейшее ведение:
Прогноз заболевания благоприятный, но ухудшается у пациентов с тяжелой степенью заболевания. Течение хроническое, рецидивирующее, но не прогрессирующее и не осложненное. Риск развития воспалительных заболеваний кишечника и колоректального рака у больных СРК такой же, как и в общей популяции [7,47,48].

Информация

Источники и литература

Информация

1) Шарипова Майра Набимуратовна – доктор медицинских наук, РГКП «Научный центр педиатрии и детской хирургии», г.Алматы, заместитель директора по научной работе и постдипломному образованию, врач – педиатр высшей квалификационной категории;
2) Кульниязова Гульшат Матаевна – доктор медицинских наук, РГП и ПХВ «Западно-Казахстанского государственного медицинского университета имени Марата Оспанова», г.Актобе, профессор кафедры Общая врачебная практика №1 с курсом коммуникативных навыков, врач-педиатр высшей квалификационной категории;
3) Тукбекова Бибигуль Толеубаевна – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», профессор, заведующая кафедрой Детские болезни №2, Председатель ассоциации педиатров и специалистов педиатрического профиля Карагандинской области, г.Караганда.
4) Такирова Айгуль Тулеухановна – врач-педиатр высшей квалификационной категории, ассистент кафедры Общая врачебная практика РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», Председатель ассоциации педиатров и специалистов педиатрического профиля Карагандинской области, г.Караганда.
5) Сатыбаева Рашида Темирхановна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры Детские болезни №2 АО «Медицинский университет Астана» гастроэнтеролог.
6) Табаров Адлет Берикболович – клинический фармаколог, РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управление делами Президента Республики Казахстан», начальник отдела инновационного менеджмента.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты: Хабижанов Болат Хабижанович – доктор медицинских наук, профессор кафедры интернатуры и резидентуры по педиатрии №2 РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им С.Д.Асфендиярова».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Этап 1 – предварительный диагноз: проводят анализ анамнестических данных: уточняют жилищно-бытовые условия пациента, состав семьи, состояние здоровья родственников, особенности профессиональной деятельности, нарушение режима и характера питания, наличие вредных привычек. Важно установить связь между возникновением клинических симптомов и воздействием внешних факторов (нервные стрессы, перенесенные кишечные инфекции, возраст больного к началу заболевания, продолжительность заболевания до первого обращения к врачу, проводимое ранее лечение и его эффективность). Исключают явные органические нарушения.
Этап 2 – выделение доминирующего симптома для определения клинической формы СРК. При СРК практически всегда доминируют абдоминальные боли. Изучение характера болей, их связи с приёмом пищи, временем суток позволят ориентировать на наличие или отсутствие СРК. Больные предъявляют жалобы, которые могут сопровождать течение и прогностически неблагоприятных органических заболеваний, исключив которые врач может остановиться на диагнозе функционального заболевания. Клиническую форму СРК определяют при анализе характера и частоты стула (рис1).
Этап 3 – для диагностики СРК важно исключение «симптомов тревоги».
Этап 4 – представляет наибольшие технические сложности, так как необходимо проводить дифференциальную диагностику СРК с различными органическими поражениями кишечника или других органов желудочно-кишечного тракта.
Этап 5 – после проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями и состояниями, и исключения симптомов «тревоги», последним этапом, подтверждающим диагноз СРК, является проведение первичного (пробного) курса лечения, продолжительностью 6–8 недель. Курс терапии включает в себя коррекцию индивидуальных привычек питания, подбор диеты и проведение необходимой лекарственной коррекции. Если во время проведения предварительной терапии отмечают положительный эффект, лечение продолжают в течение 2–3 мес. При отсутствии эффекта на фоне проводимого лечения, продолжают диагностический поиск.

Примечание: Диагноз СРК является диагнозом исключения, т.е. выставляется только после исключения какой-либо органической патологии.

Источник